Диссертация (1139900), страница 3
Текст из файла (страница 3)
ВИЧ-инфекцияспособствует прогрессированию течения туберкулеза с развитием активной фазы.В ходе клинического развития ВИЧ-инфекции туберкулез возникает раньше, чемдругие оппортунистические инфекции. Его трудно выявить на ранних стадияхразвития заболевания у ВИЧ-инфицированных.Коморбидная патология с МЛУ и широкой лекарственной устойчивостью(ШЛУ) сопровождается высокой летальностью [63, 81, 82, 124, 158, 160, 174, 175].В.Н. Зимина и соавт.
(2011) приводят данные о первичной лекарственнойустойчивости МБТ у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Частотадеструктивных форм туберкулеза легких и обнаружение МБТ в мокроте у ВИЧположительных больных достоверно выше, чем у больных с ВИЧ-негативнымтуберкулезом. Первичная МЛУ достоверно чаще встречается у пациентов напоздних стадиях ВИЧ-инфекции.Е.А. Долгова и соавт. (2011) в исследовании по определению ЛУ МБТ крифампицину у больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией установили, что у нихимеют место высокая частота первичной и вторичной устойчивости.В течение многих лет усилия по борьбе с туберкулезом и ВИЧ-инфекциейне были скоординированы и проводились в отдельности. Одновременноевыполнение программ по борьбе с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией дает болееощутимые результаты и более значительные положительные сдвиги в планеобщественного здравоохранения [32, 39, 54].15Существуют два варианта сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции:– туберкулез, выявленный у больных ВИЧ-инфекцией;– ВИЧ-инфекция выявленная у больных туберкулезом на любом этаперазвития болезни (у клинически излечившихся, при обострении процесса).Клиническая картина и течение туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекциейзависят от стадии ВИЧ-инфекции и определяются глубиной Т-клеточногоиммунодефицита.
На ранних стадиях ВИЧ-инфекции (2-3А), при отсутствиивыраженного иммунодефицита, туберкулез у таких больных часто протекаетлатентно. Эффективность его лечения при этом не отличается от таковой у ВИЧнеинфицированных. При наличии выраженного иммунодефицита у больныхтуберкулезом с ВИЧ-инфекцией может произойти диссеминация процесса, чтоведет к генерализации туберкулеза и летальному исходу [7, 28, 34, 67, 77, 94, 99,100, 110].На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (стадии 4Б, 4В) в структуре туберкулезаорганов дыхания преобладают туберкулез ВГЛУ и диссеминированные процессы.У 36% больных имеет место генерализация процесса с поражением мозговыхоболочек, печени, селезенки и почек [41, 53, 57, 66, 73, 79, 80, 94, 107, 115, 123].Вклиникебольныхкоморбиднойпатологиейпреобладаютинтоксикационный синдром и кашель с выделением мокроты.
У большинства изних появляются сопутствующие заболевания: кандидозный стоматит, кандидозвисцеральный,герпесрецидивирующий,манифестнаяцитомегаловируснаяинфекция, саркома Капоши, токсоплазмоз [45, 61, 74, 79, 87, 101, 134-136].Миграционные процессы в обществе осложняют эпидемиологическуюситуацию по туберкулезу и ВИЧ-инфекции. Языковой барьер, отсутствие доступав учреждения здравоохранения, отсутствие легального статуса мигрантовосложняют проведение мероприятий по борьбе с туберкулезом и ВИЧ-инфекциейсреди таких лиц [62, 120, 137].Среди причин смерти у ВИЧ-инфицированных больных туберкулез легкихвышел на первое место.
На поздних стадиях ВИЧ-инфекции активныйтуберкулезный процесс почти в 90% случаев является основной причиной смерти.16При этом, как правило, наблюдается гематогенная генерализация туберкулеза.В патогенезекоморбиднойпатологииосновноезначениеимеютболееуглубленное, удвоенное нарушение клеточного иммунитета за счет сочетаннойпатологиииактивированиядремлющейилинедавноприобретеннойтуберкулезной инфекции [4, 6, 10, 26, 61, 71, 91, 97, 114].Ю.Р.
Зюзя и соавт. (2011) исследуя причины летальных исходов у больных спервые выявленным туберкулезом с ВИЧ-инфекцией пришли к выводу, чточастота летальных исходов зависит от состояния иммуносупрессии. Наиболеечасто они наблюдались у больных с исходным количеством CD4-лимфоцитовменее 50 кл/мл.В.А. Цинзерлинг (2012) при анализе 122 аутопсий ВИЧ-инфицированных, у63 из которых имел место туберкулез, установил туберкулез как ведущуюпричину смерти. Клинико-морфологические проявления туберкулеза былиразнообразны и часто не укладывались в классификацию его.
При аутопсияхотмечались поражения ЦНС (22,4% случаев) и кишечника (15,3% случаев),которые клинически были не распознаны.Взаимоотношения между туберкулезом и ВИЧ-инфекцией на клеточномуровне представляются весьма сложными и недостаточно изученными. У такихбольных часто наблюдается снижение количества СD4-лимфоцитов, существенноповышающем восприимчивость к заражению туберкулезом или к реактивациидремлющей туберкулезной инфекции. При этом тяжесть клинических проявленийтуберкулеза тем большая, чем меньшее количество СD4-лимфоцитов циркулируетв периферической крови [5, 68, 75, 90, 95, 108, 109, 133, 138, 149, 153, 168,179, 201].КлиническиепроявлениятуберкулезауВИЧ-инфицированныххарактеризуются рядом особенностей.
Генерализация туберкулезной инфекцииведет к появлению внелегочных формы туберкулеза – туберкулеза внутригрудныхлимфатических узлов, плеврита, перикардита, полисерозитов и др. Легочныйтуберкулез часто проявляется диссеминированными и инфильтративнымиформами в фазе распада [7, 25, 38, 64, 91, 101, 136, 142].17И.Ю. Бабаева и др. (2011) установили, что диссеминированный туберкулезявляется исходной формой туберкулеза при прогрессировании ВИЧ-инфекции.При эндогенной реактивации туберкулезных очагов происходят нарушения влимфоидной системе, фибриноидное набухание и дезорганизация соединительнойткани в легких.
Формирование грануляционной ткани в терминальную стадиютуберкулезауВИЧ-инфицированныхсвидетельствуетосохраняющихсяиммунологических резервах.А.В. Кравченко и В.Н. Зимина (2011) в своем исследовании пришли кзаключению, что поражение ЦНС у больных коморбидной патологией имеломесто у 9,9% больных из 304 обследованных. У 2/3 больных оно былаобусловлено туберкулезным менингоэнцефалитом, а 1/3 – церебральнымтоксоплазмозом. Особенностью туберкулезного менингоэнцефалита явилосьпоражение вещества головного мозга и высокая частота неврологическихпроявлений.В последнее десятилетие ВИЧ-инфекция в мире приобрела характерпандемии. Россия по темпам роста регистрируемых заражений ВИЧ-инфекциейуступает место только некоторым странам Африки и Юго-Восточной Азии.Наряду с этим Россия вошла в число стран с наиболее высокой заболеваемостьютуберкулезом [50, 59, 205].Отмечается тенденция к «омоложению» больных туберкулезом среди ВИЧинфицированных, что обусловлено существенным распространением наркоманиисреди молодежи в последние годы [35, 47, 56, 130].Ю.В.
Солодун и М.В. Воронцова (2009) исследовали морфологическиепроявления туберкулезной инфекции у больных наркоманией в сочетании с ВИЧинфекцией и пришли к выводу, что при нарушениях в клеточном звенеиммунитета, обусловленных дефицитом Т-хелперов, теряется способностьиммунокомпетентных клеток к образованию туберкулезных гранулем. Этосоздает условия для диссеминации и генерализации инфекции.
Воспалительныереакции у ВИЧ-инфицированных наркоманов видоизменяются, приобретаяхарактер гиперчувствительности немедленного типа с формированием гнойно-18некротических очагов воспаления на фоне слабой продуктивной реакции, неотграничивающей туберкулезное воспаление от окружающей ткани.Результаты лечения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией зависит отранней диагностики и своевременного назначения противотуберкулезной иантиретровирусной терапии [5, 45, 49, 52, 103, 129, 133, 144-146, 148, 154, 155,159, 173, 176, 177, 180-182, 187, 195-197, 202, 203].И.В.
Фольц и соавт. (2011) проанализировали эффективность лечениябольных с сочетанной патологией и отметили, что эффективность лечения увпервые выявленных больных с сочетанной патологией значительно нижеэффективности лечения больных только туберкулезом.Н.Р. Валиев и соавт. (2011) провел анализ комплексного лечения78 больных коморбидной патологией и сделали выводы, что всем больным сВИЧ-инфекцией при выявлении туберкулеза необходимо проводить ускоренныеметодыбактериологическойдиагностикииопределениелекарственнойустойчивости, а при туберкулезе с МЛУ – лечение с включением двух резервныхпрепаратов, в том числе фторхинолонов.Е.В.
Бурлина и соавт. (2011) изучили результаты превентивного лечения(по схеме авторов) туберкулеза у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции,были получены следующие данные: превентивное лечение для больных скоморбидной патологией оказалась высоко эффективной для всех изученныхгрупп больных, получавших и не получавших АРВТ. Эффективным оно оказалосьи для предотвращения летальности в группе всех изученных больных с позднимистадиямиВИЧ-инфекции,особеннодлябольныхсвыраженнымиммунодефицитом.Эффективностьлечениясочетанноготуберкулезаповышаетвысокоактивная антиретровирусная терапия [36, 155, 159, 167, 171, 172, 178].W.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
