Диссертация (1139891), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Показано, чтоММСК способны дифференцироваться в гепатоциты[183] и поддерживатьих специфичные функции:секрецию альбумина, мочевины, накоплениевнутриклеточного гликогена, липопротеинов низкой плотности [41; 148;176]. ММСК способствуют регенерации печени посредством модуляциипротивовоспалительной,антиапоптознойипролиферативнойактивности[16; 146].В единичных клинических исследованиях, с целью стимуляциирегенерации перед ОРП успешно применены аутологичные стволовыеклетки (СК) костного мозга в сочетании с эмобилизацией ветвей воротнойвены [19; 53]. Известныслучаи использования СК периферической крови упациентов с острой печеночной недостаточностью и стволовых клетокаутологичного костного мозга при лечении декомпенсированного циррозапечени с положительным эффектом[54; 107; 108; 157].7В литературе имеются данные об использовании клеток при ОРП вэксперименте.Вчастности,японскиеавторыполучилихорошиерезультаты выживаемости мышей (до 70%), после выполнения резекции90% печени, при использовании изолированных гепатоцитов свиньи наспециальных «носителях» [175].
Однако, применение ксеногенных клетоксопряжено с опасностью заражения прионами и другими инфекциями,кроме того, данные клетки обладают высокой иммуногенностью.Использование аллогенных гепатоцитов ограничено дефицитом донорскихоргановидолжносопроваждатьсяобязательнымназначениемиммуносупрессивной терапии. В связи с этим, больший интереспредставляют работы с использованием аутологичных СК. Так, например,предварительнокультивированныедогепатоцитовмезенхимальныестволовые клетки костного мозга крыс были применены при резекции 90%печени, в результате чего удалось добиться 33% выживаемости, в то времякак в контрольной группе все животные погибли [94].На сегодняшний день оптимальная модель ППН отсутствует [62].Остается не решенным вопрос выбора оптимального объема резекциипеченидля моделирования летальной и нелетальной ОПН в экспериментена крысах [73; 85; 178].
Известно, что вид наркоза, примение глюкозыможет влиять на летальность после ОРП на животных моделях [73]. Такимобразом, поиск оптимальной экспериментальной модели ППН после ОРПпредставляется актуальным направлением исследования.В настоящее время многие вопросы, касающиеся влияния ММСККМ на регенерацию печени после ее обширных резекций, не изучены. Этообусловливает потребность и актуальность проведения доклиническихисследований, оценку их результатов на адекватной экспериментальноймодели ОПН.8Степень разработанности темы исследованияСущественный вклад в изучение проблемы профилактики ППНпосле обширных резекций печени внесли отечественные и зарубежныеученые, такие как В.А. Вишневский, А.В. Чжао, О.Г.
Скипенко, Ю.И.Патютко, Э.И. Гальперин, Э.Ф. Ким, И.В. Сагайдак, M. Makuuchi, W.T.Knoefel, M. Vivarelli, G. Furst и др. Однако следует отметить, что вбольшинстве публикаций последних лет уделяется недостаточно вниманияисследованию клеточных продуктов (ММСК КМ) для профилактики ППН,в связи с чем существует потребность в дальнейших исследованиях.Цель и задачи исследованияЦель исследования: Улучшение результатов обширных резекцийпечени путем оптимизации ее морфофункционального состояния сиспользованием аллогенных ММСК КМ.Задачи исследования:1.Разработатьпострезекционнойоптимальнуюпеченочнойэкспериментальнуюнедостаточностидлямодельизученияфункциональных и морфологических параметров ее регенерации, а так жедля оценки летальности и продолжительности жизни экспериментальныхживотных.2.
Изучить влияние трансплантации аллогенных ММСК КМ налетальность и продолжительность жизни при выполнении предельнобольших резекций печени в эксперименте.3. Провести сравнительный анализы динамики показателей функциии объема оставшегося ремнанта печени в послеоперационном периоде взависимости от применения аллогенных ММСК КМ.94. Изучить влияние трансплантации аллогенных ММСК КМ напролиферативную,митотическуюактивностьгепатоцитовиморфометрические критерии регенерации паренхимы печени после ОРП вэксперименте.Новизна результатов исследования1.Исследовано влияние трансплантации аллогенных ММСК КМна летальность и продолжительность жизни после выполнения обширныхрезекций печени.2.функциюПоказано влияние трансплантации аллогенных ММСК КМ напеченииобъемоставшегосяремнантапеченивпослеоперационном периоде.3.Показано влияние трансплантация аллогенных ММСК КМнапослеоперационноеморфологическоесостояниепеченипослееёобширной резекции.Теоретическая и практическая значимость исследованияРезультаты исследований позволятклиническойпрактикеММСККМобосновать применение вдляпрофилактикиразвитияпострезекционной печеночной недостаточности, что позволит улучшитьнепосредственныеспособствоватьрезультатыповышениюоперативногокачестваилечения,продолжительностибудетжизнипациентов в послеоперационном периоде.Основные положения диссертации, выносимые на защиту1.Адекватнымимоделямидляизучениялетальностииморфофункцинального состояния печени на различных сроках послеоперации являются модели с 70% или 85% и 90% резекцией печени.10Трансплантация аллогенных ММСК КМ при выполнении2.предельно больших резекций печени не влияет на летальность ипродолжительность жизни в эксперименте.Системное введение аллогенных ММСК КМ после обширной3.резекции печени способствует раннему восстановлению функции печени имассы оставшейся паренхимы печени.Системное введение аллогенных ММСК КМ при выполнении4.обширныхрезекцийпеченивэкспериментеувеличиваетпролиферирующую активность гепатоцитов.Апробация работыМатериалы диссертации были доложены и обсуждены на ПервомМеждународномМедико-биологическомсостояний"ВлияниеклетокрегенерациюнаКонгрессекритическихмультипотентныхмезенхимальныхстромальныхпечени(экспериментальное исследование)"послеМоскваееобширной28-30резекцииноября2016г.Апробация состоялась на совместном заседании кафедр ИППО ФГБУ ГНЦФМБЦ им.А.И.Бурназяна ФМБА России.
Протокол№ 2704/17-01 от 27апреля 2017 года.Внедрение результатов исследования в практикуРезультаты исследования использованы в учебно-методическомпроцессе на кафедре хирургии с курсами онкологии анестезиологии иреаниматологии, эндоскопии, хирургической патологии, клиническойтрансплантологии и органного донорства Института профессиональногопоследипломного образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. БурназянаФМБА России.11Личный вклад автораАвтором самостоятельно выполнены эксперименты на лабораторныхживотных, проведена подготовка образцов тканей для дальнейшегоморфологическогоисследования,экспериментальныйматериал,собранвыполненаиобработанпервичныйстатистическаяобработкаданных, самостоятельно проанализирован гистологический материал,подготовлены публикации по теме исследования.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиТемадиссертациисоответствуетпаспортуноменклатурыспециальностей научных работников по шифру 14.01.17 – Хирургия п.4 Экспериментальнаяиклиническаяразработкаметодовлеченияхирургических болезней и их внедрение в клиническую практику.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 5 вцентральныхрецензируемыхжурналах,рекомендованныхВАКМинобрнауки России.Структура и объем работыДиссертация изложена на 113 страницах машинописного текста,состоитизвведения,обзоралитературы,материалов иметодовисследования, результатов с их обсуждением, заключения, выводов исписка литературы, содержащего 184 источник (13 отечественных и 171зарубежных).
Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 29 рисунками.12ГЛАВА 1.Применение клеточных технологийпри обширныхрезекциях печени - обзор литературы1.1 Исторический экскурсДо 20-30-х годов XX века операции на печени выполнялись редко,что было связано в первую очередь с недостаточным знанием сосудистойанатомии печени и опасностью неконтролируемого кровотечения.
Опервых операциях на печени было упомянуто еще в XVIII в. Так в 1716 г.Berta удалил небольшой участок печени у женщины, ранившей себяножом. Позднее в 1846 г. M.Pherson удалил и зашил участок раненойпечени. Первую успешную резекцию печени произвел в 1870 г во времяФранко-Прусской войны, немецкий военный хирург Victor von Bruns,выполнив ее атипичный вариант. В 1886г.Luis первый выполнил резекциюпечени по поводу опухоли. В 1911г.Wender выполнил резекцию почти всейправой доли печени по поводу аденокарциномы. В последующем, через 9лет после первой операции, Wender повторно оперировал больного поповоду единичного опухолевого узла левой доли печени [58]. В данномнаблюдении была показана возможность выполнения обширной резекциипечени, а также ее высокая способность к регенерации.В последующем большое внимание уделялось совершенствованиюхиругической техники и аппаратуры, что облегчило выполнение резекцийпечени.
T.T.Tungв 1939г. в своей монографии впервые предложилфиссуральный способ резекции [162]. Первую обширную резекциювыполнилO. Wangensteen в 1951г., затем J. Lortat-Jacob, H. Robert в 1952 г.[58]. В дальнейшемT. Starslи его коллеги детально описали выполнениеданной операции и ее стали широко применять при злокачественныхопухолях печени [152].13В России первая резекция печени была выполнена в 1889г Н.В.Склифософским пациенту со злокачественной опухолью[3].В дальнейшем, основываясь на новых данных об анатомии печени,стало возможным выполнение анатомических резекций [3; 13; 152].Основнымпрепятствием, возникающим при выполнении обширныхрезекций, является недостаточный объем оставшейся долипечени, чтоприводит к ППН[69]. Для решения данной проблемы H. Kinoshitaи егоколлеги в 1986г., основываясь на экспериментальных данных P.Rous иL.Lorimoreв1920г.,предложилиипервыесталииспользоватьэмболизацию портальной вены на стороне поражения, что приводило кгипертрофии противоположной доли печени [75].
Данный способпрофилактики ППН в сочетании с перевязкой ветви воротной вены передвыполнением ОРП используется и сегодня [13]. С целью интенсификациирегенерации описаны единичные случаи сочетания данной операции свведением клеточного продукта в портальную вену с положительнымэффектом [19; 53; 77; 160]. Однако, полученных данных недостаточно длявнедрения данной терапии в клиническую практику. В последнее время вомногих клиниках при планировании обширных резекций печени сталииспользоватьметодикуALPPS(AssociatingLiverPartitionandPortalveinligationforStagedhepatectomy) –это двухэтапная операция, на первом этапе которой выполняетсятранссекция паренхимы печени с лигированием со стороны пораженнойпаренхимы печени ветви воротной вены.
А на втором этапе, послеполучения адекватной гипертрофии остающейся паренхимы печени,удаляется пораженный объем печени. По данным литературы после 1этапа ALPPS остающаяся паренхима печени увеличивается на 24160%[169]. Основным аргументом противников ALPPS является то, что14количество осложнений и летальность после ALPPS выше, чем послестандартных двухэтапных операций. Поэтому в настоящее время нетединого мнения по поводу места ALPPS в лечении объемных образованийпечени, а также показаний и противопоказаний к данной методике [169].Новая эра печеночной хирургии началась в 1963г., когда T.E.Starzlвпервые в мире выполнил ортотопическую трансплантацию печени.Данная операция широко используется в настоящее время.
Однакодефициторганов,наличиепротивопоказаний,значительныеэкономические затраты, большой риск для реципиентов, делает этотвариант доступным лишь для небольшого числа больных [135; 138].Попытки решить данные проблемы путем применения современныхтехнологий и создания искусственных органов на сегодняшний день неувенчались успехом [70].Несмотря на то, что печень обладает хорошей способностью быстрорегенерировать и уже на 10-12 день после резекции печени риск развитияОПН минимальный, тем не менее, проблема возникновения ОПН в раннемпослеоперационном периоде после ОРП остается актуальной [2]. Внастоящее ведутся поиски препаратов и хирургических приемов, которыепозволили бы избежать ППН в послеоперационном периоде и расширитьпоказания к обширной резекции печени [47; 91; 97; 116; 136; 146; 169].151.2 Регенерация печениС давних времен восстановление печени после повреждениявызывает большой интерес.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
