Диссертация (1139867), страница 12
Текст из файла (страница 12)
19), атакже была выявлена тенденция к увеличению уровня Гц (рис.42, таб. 19).При анализе уровней маркеров ЭД у больных АГ с метаболическимсиндромом было обнаружено достоверное увеличение средних концентрацийЭ-1, Гц и ФфВ (p<0,05) (рис.42, таб. 19).Рисунок 42. Средние концентрации Э-1, Гц и ФфВ у больных АГ снормальной массой тела (N), избыточной массой тела (Изб.м.т.),ожирением (ОЖ) и метаболическим синдромом (МС).84Таблица 19Концентрации Э-1, Гц и ФфВ в зависимости от наличия ожирения иметаболического синдромаБольные АГ (N=40)КонтрольНормальная Избыточная Ожирение Метаболическиймасса тела масса теласиндромЭ-1,0,68±0,330,81±0,61,5±0,42*§1,64±0,2*§0,64±0,54фмоль/лГц,16,1±4,5*18,1±5,6*20,2±6,2*23,8±3,7*§10,69±5,76мкмоль/лФфВ,0,8±0,31,27±0,4* 1,74±0,53*§1,8±0,32*§1,01±0,68мг/длПримечание: * - р<0,05 по сравнению с контрольной группой, § - р<0,05 присравнении 1 и 3 групп и 1 и 4 групп.3.7. Влияние эндотелиальных маркеров на прогноз ССЗ3.7.1.
Взаимосвязь NOx, Э-1, Гц и ФфВ с величиной риска по шкалеSCOREДля оценки взаимосвязи величины риска ССЗ, рассчитанного по шкалеSCORE, с уровнем эндотелиальных маркеров больные АГ были разделены нагруппы по уровню риска: группу с умеренным риском (%SCORE1-5) игруппы с высоким %SCORE 5-10 и очень высоким риском %SCORE 10-15.По мере нарастания уровня риска по шкале SCORE, отмечалосьувеличению средней концентрации NOx (от 41,08±22,28 мкмоль/л приумеренном риске до 50,35±19,04 мкмоль/л при очень высоком риске, р<0,05)(таб. 20).Нами была выявлена достоверная корреляционная зависимость вгруппе больных АГ между концентрацией NOx и уровнем риска по шкалеSCORE (r=0,74, р<0,05) (рис. 43).85r=0,47,р<0,05r=0,74,p<0,0519,2216,9714,5712,029,29SCORE%7,635,303,631,770,162,4821,9511,9641,1231,4262,4052,0085,6474,4898,80NOхМкмоль/лРисунок 43.
Корреляционная зависимость уровня NOx с уровнемриска по шкале SCOREПо мере увеличения риска, рассчитанного по шкале SCORE,отмечалось достоверное нарастание уровня Э-1, Гц и ФфВ у больных АГ(p<0,05)(таб.20).Крометого,былиполученыположительныекорреляционные связи между средней концентрацией Гц и курением (r=0,4,p<0,05) и уровнем риска, рассчитанного по шкале SCORE (r=0,54,p<0,05)(рис.44), а также между уровнем ФфВ и уровнем риска, рассчитанного пошкале SCORE (r=0,43,p<0,05).Мкмоль/лРисунок 44. Корреляционная зависимость концентрациигомоцистеина с уровнем риска, рассчитанного по шкале SCORE86Таблица 20Концентрации NOx, Э-1, Гц и ФфВ в зависимости от уровня риска,рассчитанного по шкале SCOREБольные АГКонтрольSCORE 1-5 SCORE 5-10 SCORE ≥ 10NOx, мкмоль/л 41,08±22,28* 44,9±19,83* 50,35±19,04*§28,3±9,55Э-1, фмоль/л0,8±0,50,98±0,81,4±0,11*§0,64±0,54Гц, мкмоль/л16,5±7,6*18,9±6,8*22,4±5,2*§10,69±5,76ФфВ, мг/дл1,03±0,41,41±0,53*1,7±0,49*§1,01±0,68Примечание: * - р<0,05 по сравнению с контрольной группой, § - р<0,05 присравнении 1 и 3 групп.3.7.2 Взаимосвязь уровня маркеров ЭД с прогнозом развития сердечнососудистых событий у больных АГ3.7.2.1.
Анализ периода наблюденияПовторный опрос и осмотр больных АГ состоялся в среднем через 8лет (8±1,1лет) после первоначального обследования. Информация о прогнозеза 8 лет наблюдения была получена у 115 (93%) больных. Из этих больных у14 (12,2%) отмечены сердечно-сосудистые события. За прошедшее времяумерли 5 (4,3%) больных (рис. 45).У 1(0,9%) больного развился нефатальный ИМ, у 2 (1,8%) - ОНМК, у10 (8,7%) - различные варианты ИБС: стенокардия напряжения различныхфункциональных классов (8 больных), фибрилляция предсердий (2 больных)(рис. 45).Рисунок 45. Исходы у больных АГ за время наблюдения87Для оценки выживаемости и развития сердечно-сосудистых событий убольных АГ, была построена кривая выживаемости Каплана-Майера (рис46).Рисунок 46.
Суммарная частота снижения доли выжившихбольных и больных с сердечно-сосудистыми событиями за времянаблюдения3.7.3. Анализ риска развития сердечно-сосудистых событий у больныхАГУ больных АГ, наблюдаемых в течение всего периода исследования,оценивалась значимость маркеров эндотелиальной дисфункции (NOx, Э-1,Гц, ФфВ) для прогноза развития неблагоприятных исходов (смерть, ОИМ,ОНМК, различные формы ИБС).Для оценки прогностической значимости выбранных параметров убольных АГ в качестве конечных точек использовались: смертельный исходи новые случаи ОИМ, ОНМК, ИБС.
Выбранные параметры были включены врегрессионную модель Кокса для анализа прогностической значимости. Тепараметры, которые оказались статистически значимыми в однофакторноманализе, включались в многофакторный анализ. Статистически значимыепараметры по результатам многофакторного анализа являлись независимыми88прогностическими факторами сердечно-сосудистых осложнений (выбранныхконечных точек).По результатам проведенного однофакторного регрессионного анализабыло выявлено, что у больных АГ на частоту развития неблагоприятныхсобытий (выбранных конечных точек) за все время наблюдения влияют:уровни гомоцистеина (р<0,05), стабильных метаболитов NO (р<0,05) ифактора фон Виллебранда(р<0,05) (таб.
21).Таблица 21Результаты регрессионной модели Кокса. Однофакторный анализ.Бета Стандартная ТЭкспонента ВальдаРошибказначение БетаСтат.Гц1,430,522,84,78,10,01NOx2,520,784,19,811,30,001ФфВ2,20,63,88,210,60,001Полученные результаты были включены в многофакторный анализ, поПоказательрезультатам которого статистически значимым влиянием на прогнозобладали только NOx (Относительный Риск (ОР)=3,8, р=0,006) и ФфВ(ОР=3,5, р=0,005) (таб. 22).Таблица 22Результаты регрессионной модели Кокса.
Многофакторный анализ дляNOx и ФфВ.Бета Стандартная ТЭкспонента ВальдаОРПоказательрошибказначение БетаСтат.NOx1,50,73,15,68,10,006 3,8ФфВ1,40,42,64,16,90,005 3,5Для того, чтобы определить пограничные значения уровней NOx иФфВ (выявленных в многофакторном анализе прогностически значимыхпоказателей), был проведен ROC-анализ. При проведении ROC-анализа былаопределена площадь под характеристической кривой (AUC- кривой), а такжечувствительность и специфичность определения подгрупп больных АГ свысокой вероятностью развития сердечно-сосудистых событий (отобранныхконечных точек) по плазменной концентрации NOx и ФфВ.
Результаты ROCанализа представлены в таблице 23 и на рисунках 47-48.89Таблица 23Результаты ROC-анализаAUC Пороговое Чув-ть,Спец-ть,значение(ДИ) %(ДИ) %ППЗНПЗNOx0,863>46,681,965,80,242,3мкмоль/л (60,7-93,4)(46,6-79,3)ФфВ0,738>1,6874,362,70,212,45мг/дл(51,9-89,9)(41,5-74,8)ППЗ- позитивная прогностическая значимость, НПЗ – негативнаяпрогностическая значимость.Таким образом, у больных АГ с уровнем NOx>46,6 мкмоль/л можно сПоказательчувствительностью 81,9% и специфичностью 65,8% прогнозировать развитиесердечно-сосудистых событий: смерти, ОИМ, ОНМК, ИБС (рис. 47).Рисунок 47. AUC- кривая концентрации NOx, пограничноезначение, его чувствительность и специфичность у больных АГ.У больных АГ с плазменной концентрацией ФфВ>1,68 мг/дл можно счувствительностью 74,3% и специфичностью 62,7% прогнозировать развитиесердечно-сосудистых событий (рис.
48).90Рисунок 48. AUC- кривая для концентрации ФфВ, пограничноезначение, его чувствительность и специфичность у больных АГ.Таким образом, по результатам проведенного статистического анализа,у больных АГ с уровнем NOx>46,6 мкмоль/л вероятность развития сердечнососудистых событий за 5 лет в 3,8 раза больше, чем у больных АГ с уровнемNOx≤46,6 мкмоль/л.У больных АГ с концентрацией ФфВ>1,68 мг/длвероятность развития сердечно-сосудистых осложнений за 5 лет в 3,5 разабольше, чем у больных АГ с концентрацией ФфВ≤1,68 мг/дл.А при объединении этих показателей в одной модели ОР увеличился до6,5 (таблица 24).
То есть, у больных АГ с уровнем NOx>46,6 мкмоль/л иФфВ>1,68 мг/дл вероятность развития сердечно-сосудистых событий за 5 летв 6,5 раза больше, чем у больных АГ с уровнем NOx≤46,6 мкмоль/л иФфВ≤1,68 мг/дл (таб.24).Таблица 24Результаты регрессионной модели Кокса. Многофакторный анализ дляNOx и ФфВ.Бета Стандартная ТЭкспонента ВальдаОРПоказательРошибказначение БетаСтат.NOx +2,10,54,87,218,9 0,00007 6,5ФфВ91ГЛАВА 4.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВВысокая распространенность факторов риска ССЗ среди населенияразличных возрастных групп, их тесная взаимосвязь с формированиемпатологическихпроцессоввсосудистойстенкеиорганах-мишеняхобъясняют целесообразность комплексного анализа функции сосудистогоэндотелия у больных эссенциальной АГ[16,19].
В связи с чем, в нашемисследовании для оценки состояния нитроксидпродуцирующей системыэндотелия больным эссенциальной АГ проводилось исследование уровнейстабильных метаболитов NO, Э-1, Гц и ФфВ, как маркеров эндотелиальнойдисфункции и раннего сосудистого поражения.Обследованная группа больных представляет собой репрезентативнуювыборку пациентов с эссенциальной АГ, поскольку ее характеристикисоответствуют популяционным данным о распространенности основныхфакторов риска: ожирения, курения и др.[53].В нашем исследовании было выявлено достоверное увеличениеконцентрации NOx в плазме крови больных эссенциальной АГ по сравнениюс группой контроля (рис. 49).120мкмоль/л10080NO6040200-200Группа контроля1Медиана25%-75%Интерквартильный размахВыпадающие величиныБольные АГРисунок 49.
Уровень NOx у больных АГ и в контрольной группе.В настоящее время общепринятые определенные референтныезначения NOx отсутствуют. В большинстве как отечественных, так изарубежных исследований проводится сопоставление исследуемых с группойконтроля [8, 20,23], как и в нашем исследовании. Тем не менее, в последние92годы проводилось несколько зарубежных популяционных исследованийздоровых добровольцев с целью определения референтных значений уровняNOx [103,104].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
