Диссертация (1139859), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (протокол № 23 от«31» мая 2017 г.).Результаты исследования внедрены в лечебную работу клиники психиатрииим. С.С.Корсакова УКБ №3 и в учебный процесс студентов, клиническихинтернов и ординаторов, врачей на кафедре психиатрии и наркологии ФГАОУВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова.Соответствие диссертации паспорту научной специальности9Представленная14.01.06–диссертацияпсихиатриясоответствует(медицинскиенауки).паспортуспециальностиРезультатыпроведенногоисследования соответствуют области исследования специальности, конкретнопункту 4 специальности «психиатрия».Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 138 страницах текста (основной текст – 101страница) и содержит введение, 4 главы, заключение, выводы, практическиерекомендации, указатель цитированной литературы из 174 источников (из них 69отечественных и 105 зарубежных).
Диссертация содержит 5 таблиц, 10 рисункови 3 клинических иллюстрации с анализом.Публикации по теме диссертацииПо материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ (списокприведен в конце автореферата), из них 4 – в рецензируемых изданиях,рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.10Глава 1. Обзор литературы1.1 Распространенность аффективных расстройств и органическихзаболеваний головного мозга в пожилом возрасте.Проблеме старения населения уделяется большое внимание во всем мире.По данным доклада ВОЗ, опубликованном в 2015 году, доля пожилых людейсоставляет 12% от общей численности населения планеты. За последние тридесятилетия население в возрасте 60 лет и старше удвоилось, при этом ожидается,что к 2050г. его доля вырастет еще в два раза.
В пожилом возрасте людисталкиваются с рядом проблем в отношении физического и психическогоздоровья, появляются новые и хронифицируются имеющиеся соматическиезаболевания, а также происходят неблагоприятные перемены в микросоциальнойсреде [27, 75, 111, 120].Около 15% людей в возрасте 60 лет и старше страдают психическимирасстройствами. (ВОЗ, Психическое здоровье и пожилые люди, Информационныйбюллетень, Апрель 2016 г.) Это является одной из причин, определяющихвниманиекАффективнаяисследованиямипсихическойорганическаяпатологияпатологиипозднегоголовногомозгавозраста.–широкораспространенные заболевания в старших возрастных группах, часто приводящиек утрате трудоспособности и снижению психосоциального функционирования.По разным оценкам, частота депрессий в популяции лиц позднего возрастасоставляет до 30% [27].
Важно заметить, что сопутствующие аффективныерасстройства способны усугублять течение и исход имеющихся соматическихзаболеваний [42]. Симптомы депрессии у людей с органическими заболеваниямиголовного мозга (деменцией) достигают распространенности 30 -50% [107, 148],по сравнению с 13,2% пожилых людей без когнитивных нарушений [138].11Частота встречаемости депрессивных расстройств может варьироваться взависимости от степени выраженности органических заболеваний головногомозга (деменции). Исследования, основанные на критериях Международнойклассификации болезней МКБ-10и использованием критериев DSM-IV, выявилипоказатели 5-14% [167]. По мнению большинства исследователей, аффективнымирасстройствами в пожилом возрасте, как и в других возрастных группах, чащеболеют женщины [1, 29, 83, 60]. По мнению других авторов, в позднем возрастеаффективные расстройств у мужчин и женщин встречаются примерно одинаковочасто [127, 129, 149].
Подобные вариации в показателях распространенностимогут быть связаны с особенностями клинической картины депрессивныхрасстройств у больных с органическими заболеваниями головного мозга(деменцией) и используемыми для диагностики данных расстройств критериями[146].При анализе причин большого распространения в последние десятилетиядепрессивных расстройств у лиц позднего возраста многие исследователи вкачествеосновнойпричинысчитаютстрессбыстрыхсоциальныхиэкономических изменений [1, 5, 10, 42].
Адаптация к изменившимся условиямсуществованияпредставляетсерьезнуюдополнительнуюнагрузкудляпсихической сферы стареющего человека. С присоединением в пожилом возрастеорганической патологии головного мозга (сосудистого, атрофического генеза)происходит истощение ресурсов центральной нервной системы, что ведет кповышению восприимчивости и уязвимости больных данной возрастной группык психотравмирующим факторам [25, 28, 16, 8, 54, 166 ].По мнению А.С. Тиганова, депрессивные расстройства, возникающие впозднем возрасте, в значимой степени ухудшают качество жизни, ускоряютпроцессы старения, утяжеляют течение соматической патологии, повышают рисксмертности, развития и усугубление течения имеющейся когнитивной патологии.Гормональная и метаболическая перестройка стареющего организма, высокаячастота сопутствующих соматических заболеваний, приводят к полиморфизмусимптомов депрессии, их смешению и «перекрытию» с симптоматикой других,12чаще, более тяжелых регистров.
Атипизация клинических проявлений депрессийв период старения происходит путем присоединения тревоги, ипохондрии, бреда,различной степени выраженности и мнестико-интеллектуальных расстройств.По мнению ряда авторов, длительно существующая, нелеченая депрессияслужит фактором риска развития нейродегенеративных и цереброваскулярныхзаболеваний [130, 127, 137, 133, 109, 124]Взарубежнойлитературечастодепрессиярассматриваетсякаккоморбидное заболевание и фактор риска развития легких когнитивныхнарушений или «мягкого» когнитивного снижения (МКС), которое объединено вобщий английский термин «mild cognitive impairment», сокр. англ.
MCI) идеменции [100, 104, 121, 148, 167]. Наиболее часто когнитивные нарушенияявляются следствием поражения головного мозга сосудистого, травматического,интоксикационного генеза или формирующегося при нейродегенеративныхзаболеваниях. Под умеренным когнитивным расстройством (УКР) принятопонимать нарушение памяти и других высших мозговых функций, которыевыходят за рамки возрастной нормы, но не достигают характерного для деменцииуровня [10, 26,54, 86, 99].По данным ряда авторов, при «мягком» когнитивном снижении (МКС)частота симптомов умеренной депрессии варьируется в пределах 26,5% - 49,3%[64, 67], и 14% людей пожилого возраста испытывают симптомы тяжелойдепрессии [70].В настоящее время легкие когнитивные расстройства (ЛКР) в пожиломвозрасте являются предметом многочисленных исследований в психиатрии,однако, патофизиологические механизмы, лежащие в основе связи аффективныхрасстройств и когнитивных нарушений достаточно сложные и не вполне ясны.
…Распространенность ЛКН достигает 10% среди лиц старше 65 лет [167]. Поданным Hanninen T, Hallikainen M, Tuomainen S et al. (2002) ЛКН были выявленыу 5,3% лиц в возрасте 60-76 лет. Также авторы отмечают, что ЛКН чащевстречаются у лиц с низким уровнем образования и у более пожилых больных(каких-либо различий по полу отмечено не было). По данным лаборатории13нарушений памяти Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова, наиболеечастой(69%)причинойЛКНвроссийскойпопуляцииявляютсядепрессияхпозднегоцереброваскулярные расстройства [66].Мнестико-интеллектуальныерасстройствапривозраста требуют клинического изучения в связи с гетерогенностью клиническихпроявлений, дальнейшего прогноза и исхода (некоторые нарушения полностьюобратимы, а другие обратимы лишь частично).
Кроме того, интерес ккогнитивным расстройствам связан с их ролью в хронификации депрессий впожилом возрасте и с ухудшением общего прогноза [29,70, 75].Такимобразом,симптоматикаухудшениякогнитивныхфункций(ослабление внимания, снижение памяти, интеллекта, снижение речевойактивности, нарушение планирования), встречается в 20-82% случаев [27], чтозачастую позволяет предполагать развитие деменции. Однако у большинствабольныхпринормализациинастроениякогнитивныефункциивосстанавливаются. Подобные состояния получили название «депрессивнойпсевдодеменции». Ряд исследователей объясняют этот феномен усилениемвозрастных изменений памяти и декомпенсацией латентного органическогопроцесса [59]. Стойкое когнитивное снижение после купирования симптомовдепрессии говорит о развитии органической деменции с дебютом в формедепрессивных расстройств [24, 61, 13, 36].У пожилых людей с депрессией наличие когнитивных нарушенийзатрудняет диагностику мнестико-интеллектуальных расстройств, связанных сдепрессивным заболеванием, и расстройств, связанных с началом деменции, т.к.клиническая картина этих двух заболеваний имеет много общего [110].
Однакоранняя диагностика этих двух состояний очень важна с прогностической итерапевтической точек зрения.Несмотрянамногочисленныеисследованиявпоследниегоды,дифференциальная диагностика деменции и депрессии у пожилых людей остаетсясложной задачей. Ввиду неуклонно прогрессирующего процесса постарения14населения все более важным становится изучение потенциала раннего выявленияи адекватного лечения аффективных расстройств в данной возрастной группе.1.2 Нозология аффективных расстройств в пожилом возрастеБольшое внимание в работах зарубежных и отечественных авторовуделяется проблеме депрессий, ученые не прекращают спорить о классификацииэтой группы расстройств. Это связано с ростом распространенности аффективнойпатологии в популяции, патоморфозом психических заболеваний в целом,видоизменением классической картины депрессии, появлением атипичных форм[18].Трудности нозологической квалификации аффективных расстройств иорганических заболеваний головного мозга связаны с тем, что зарубежнаяпсихиатрическаялитературапрактическиполностьюпостроенанаклассификациях МКБ-10 и DSM-IV, V.Аффективные расстройства –это группа психических расстройств, гдеосновным нарушением является расстройства настроения.В официальных классификациях (МКБ-10, DSM-IV), основное значениепридается вариантам течения депрессии.
В МКБ-10 выделяются рубрики (F30F39): FЗ0 Маниакальный эпизод; F31 Биполярное аффективное расстройство; F32Депрессивный эпизод; F33 рекуррентного депрессивного расстройства; F34Хронический (аффективное) расстройство настроения (сюда входит и F34.0Циклотимия;F38Прочие(аффективные)расстройстванастроения;F39неуточненным (аффективные) расстройства.Депрессии ранжируются также по степени тяжести - легкая, умеренная,тяжелая (при этом тяжелый депрессивный эпизод подразделяется по признакуналичия/отсутствия психотических симптомов на две категории - рубрики в МКБ10 F32.2 и F32.3).15Ирубрикаорганические,включаясимптоматические,психическиерасстройства: F 06.3 Органические расстройства настроения [аффективные]В соответствии с DSM-IV выделяют:Депрессивныерасстройства:296.2хБольшаядепрессия,отдельныеэпизоды; 296.3х Большая депрессия, рекуррентная; 300.4 Дистимическоерасстройство; 311 Депрессивные расстройства неуточненные.Биполярные расстройства: 296.хх Биполярное расстройство I; 296.89Биполярное расстройство II; 301.13 Циклотимическое расстройство; 296.80Биполярные расстройства неуточненные.Другие аффективные расстройства: 293.83 Аффективное расстройство,обусловленное соматической болезнью.Аффективное расстройство, вызванное употреблением психоактивныхвеществ; 296.90 Аффективные расстройства неуточненные.Длякаждойизрубрикпредставленныхклассификацийвыделенысоответствующие диагностические критерии.Данные классификации не являются клиническими, что делает практическиневозможным взаимопонимание между клиницистами без внесения в публикацииклинических данных, дополняющих международные классификации [10].Диагностические системы (DSM-III-R, DSM-IV, ICD-1O) применительно каффективной патологии основаны на симптоматологии депрессий молодоговозраста.
Ряд разработанных критериев применим и к депрессиям в старшихвозрастных группах, однако нередко депрессии в пожилом возрасте проявляютсямногообразными атипичными симптомами, которые затрудняют диагностикуаффективных расстройств. В связи с этим внимание современных исследованийнаправлено на клинико-психопатологический анализ депрессивных расстройств впозднем возрасте, выделение особенностей, отличающих их от депрессий болееранних периодов жизни и разработку более чувствительных методов диагностикиаффективных заболеваний данной категории больных [1, 173].В классификации депрессий, принятой в отечественной психиатрии,основанной на трудах Тиганова А.С., Семке В.Я., Мосолова С.Н., Смулевича А.Б.,16Краснова В.Н., традиционно выделяют простые и сложные депрессии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
