Диссертация (1139848), страница 42
Текст из файла (страница 42)
На основании собственного опыта они выделили наиболеезначимые факторы риска, которые должны приниматься во внимание при принятии решения обимплантации ИКД. На их взгляд, это мужской пол, частая ЖЭС, устойчивая ЖТ, статус пробанда, наличие структурных изменений, кардиогенные обмороки, наличие нескольких мутацийили мутации в гене TMEM43, а также участие в соревновательных видах спорта, требующихвыносливости [43]. Большая часть этих факторов нашла отражение в виде независимыхфакторов риска ВСС в Рекомендациях по ведению пациентов с АДПЖ от 2015 г.
[68].В нашем исследовании наиболее значимыми предикторами, на которые следуеториентироваться при оценке необходимости имплантации ИКД, стали объем ПП ≥ 80 мл,196КДР ЛЖ ≥ 5,0 см при ЭхоКГ и наличие неустойчивой ЖТ (последняя является «большим»фактором риска и в действующих Рекомендациях [68]). При стратификации риска ВСС убольных с промежуточным риском при увеличении КДР ЛЖ ≥5,0 см или объема ПП ≥ 80 млцелесообразно принимать решение в пользу имплантации ИКД.***В нашей работе рассмотрены основные формы АДПЖ, которые легли в основуклинической классификации этой нозологии, определяющей спектр диагностических илечебных мероприятий, а также прогноза заболевания.
В данной классификации учитываетсяотсутствие или наличие сопутствующего миокардита при каждой из клинических форм.Продемонстрировано, что описанные клинические формы стабильны во времени и несклонны к переходу одна в другую. Изучен вклад генетических и воспалительныхмеханизмов в развитие каждой из форм, показано, что он неодинаков и должен учитыватьсяпри ведении каждого конкретного пациента.Обсуждался один из самых интригующих вопросов – взаимоотношение АДПЖ исопутствующего миокардита. Миокардит у этих пациентов может иметь как первичнуюприроду, так и быть следствием сложных аутоиммунных процессов, во втором случае еготечение может быть скрытым, однако при этом он будет способствовать прогрессированиюосновного заболевания. При этом наличие как миокардита, так и патогенных мутацийдостоверно не влияло на частоту неблагоприятных исходов, что лишний раз подтверждаетважность комплексного влияния каждого из них на течение болезни.С неблагоприятными исходами ассоциировались наличие устойчивой ЖТ, повышениеуровня СРБ, что также демонстрирует важную роль воспаления в патогенезе заболевания,дилатация камер сердца и снижение систолической функции ЛЖ и ПЖ, а также снижениевольтажа комплексов QRS.
Предложены калькуляторы риска летальности, возникновенияустойчивой ЖТ и развития ХСН. Описаны особенности медикаментозного, в том числепротивовоспалительного, и интервенционного лечения в каждой клинической форме всопоставлении с группой сравнения.Основное ограничение данной работы – относительно небольшой размер основнойгруппы,чтоделаловрядеслучаевзатруднительнымиспользованиенекоторыхстатистических методов при анализе и сравнении отдельных малых подгрупп. Дальнейшеенаблюдение за данным пациентами и расширение российской когорты пациентов с АДПЖпредставляется нам важной и интересной задачей.197ВЫВОДЫ1. На основании анализа клинических данных и характера течения заболевания выделены4 стабильных во времени клинических формы АДПЖ, которые не были склонны к взаимномупереходу при среднем сроке наблюдения 21 [6; 60] мес.: латентная аритмическая (50% больных),развернутая аритмическая (20%), АДПЖ с преобладанием бивентрикулярной ХСН (15%) иАДПЖ в сочетании с некомпактным миокардом ЛЖ (15%).
Патогенные мутации выявленысоответственно у 11,0%, 45,5%, 50,0% и 37,5% больных. В качестве дополнительныхдиагностических критериев АДПЖ при всех формах верифицированы обмороки (AUC 0,597),снижение вольтажа комплексов QRS на ЭКГ (AUC 0,620), жировые включения в миокарде поданным МРТ/МСКТ (AUC 0,724).2. Для латентной аритмической формы характерны желудочковая экстрасистолия и/илинеустойчивая ЖТ, отсутствие фатальных аритмических событий и летальных исходов. Дляразвернутой аритмической формы характерно наличие устойчивой ЖТ, высокая частотаоправданных срабатываний ИКД (75%) и летальность (18%). При АДПЖ с прогрессирующейбивентрикулярной ХСН преобладала недостаточность правого желудочка с резким снижениемего ФВ при относительно сохранном левом, частота оправданных срабатываний ИКД составила50%, летальность 25%.
В основе сочетания АДПЖ и некомпактного миокарда ЛЖ могут лежатьмутации как в десмосомных, так и в саркомерных генах, характерны агрессивная ЖТ,срабатывания ИКД отмечены у 100%.3. Миокардит диагностирован у 70,4% пациентов с АДПЖ (в 74% при латентной, в 36,4%при развернутой аритмической форме, в 87,5% при АДПЖ с ХСН и в 87,5% при АДПЖ снекомпактным миокардом), и может иметь как первичную (в том числе вирусную у 21,1%), так ивторичную (аутоиммунную) природу. Иммуносупрессивная терапия (ИСТ) миокардита влияет натечение заболевания: в отсутствие ИСТ отмечены достоверно большая летальность (30,8% vs4,0%, p = 0,03), худшие результаты антиаритмической терапии и прогрессирующее снижение ФВЛЖ; только у больных с АДПЖ и миокардитом, получавших ИСТ, отмечена достовернаяположительная динамика в отношении всех желудочковых нарушений ритма.4.
Развитие той или иной формы АДПЖ определяется различным вкладом генетическихфакторов и миокардита: роль мутаций максимальна при развернутой аритмической форме, рольмиокардита – при латентной аритмической форме, при АДПЖ с прогрессирующей ХСН и всочетании с НКМ одинаково важно влияние обоих факторов. Сочетание миокардита ипатогенных мутаций отмечено у 11,0%, 9,0%, 37,5% и 25,0% больных соответственно.5. Выявлены гено-фенотипические корреляции между мутациями в гене PKP2 иразвитием развернутой аритмической формой, снижением вольтажа QRS и неблагоприятнымисобытиями; в гене DSP – с одновременным наличием некомпактного миокарда, миокардита,198вовлечением левого желудочка и развитием ХСН; в гене DSG2 – c относительно благоприятнымтечением заболевания; в недесмосомных генах FLNC и SCN5A – с наличием миокардита илатентной аритмической формой.6. Наиболее эффективными антиаритмическими препаратами у больных АДПЖ оказалисьамиодарон, этацизин и соталол.
Наиболее значимыми предикторами оправданного срабатыванияИКД был КДР ЛЖ ≥ 5 см (HR 9,5), смерти – повышение СРБ ≥ 0,6 мг/дл (HR 22), ФВ ЛЖ ≤ 35%(HR 32,8); устойчивой ЖТ – объем правого предсердия ≥ 80 мл (HR 17,8); развития ХСН – объемправого предсердия ≥ 70 мл (HR 10,2) и повышение СРБ ≥ 0,2 мг/дл (HR 4,7).
Разработаныкалькуляторы для расчета риска различных неблагоприятных событий при АДПЖ.199ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Целесообразно использование предложенной классификации АДПЖ в клиническойпрактике с целью определения спектра диагностических и лечебных мероприятий и оценкипрогноза заболевания у конкретного больного.2. Основаниями для проведения развернутой клинической диагностики АДПЖдолжно быть выявление любого из следующих клинических сценариев: 1) частойправожелудочковой экстрасистолии (особенно более 3 тыс./сут.), а также эпизодовнеустойчивойЖТизправогожелудочка;2)пароксизмовустойчивойЖТ;3)бивентрикулярной ХСН с преобладанием правожелудочковой в отсутствие высокойлегочной гипертензии; 4) некомпактного миокарда или обмороков в сочетании с любым изперечисленных сценариев.3. В качестве дополнительных диагностических критериев АДПЖ при всех формахцелесообразно использование низкого вольтажа комплексов QRS, жировых включений вмиокарде по данным МРТ/МСКТ и обмороков без предвестников в анамнезе.4.
При диагностике любой клинической формы АДПЖ, включая латентнуюаритмическую, независимо от достоверности диагноза, целесообразно проведение ДНКдиагностики. У больных с сочетанием АДПЖ и некомпактного миокарда целесообразнопроведение ДНК-диагностики в генах, ответственных за развитие обоих заболеваний.5.
При всех клинических формах АДПЖ, особенно при латентной аритмической,АДПЖ с прогрессирующей ХСН и АДПЖ в сочетании с некомпактным миокардом,необходимы активное выявление сопутствующего миокардита (определение уровняантикардиальных антител и генома кардиотропных вирусов в крови, МРТ, принеобходимостиЭМБ)иеголечение.Феноменсубэпикардиальногоотсроченногоконтрастирования миокарда при МРТ может трактоваться в пользу миокардита при наличиидругих критериев этого диагноза.6. В качестве антиаритмической терапии в отношении желудочковых нарушенийритма у пациентов с АДПЖ максимально эффективны амиодарон (при всех клиническихформах), этацизин (при латентной аритмической форме) и соталол (при АДПЖ спрогрессирующей ХСН или НКМ). При отборе пациентов на интервенционное лечениеаритмий необходимо учитывать, что выполнение РЧА по поводу частой желудочковойэкстрасистолии наиболее эффективно (более 70%) при латентной аритмической форме, даетнесколько меньший эффект (60%) при развернутой аритмической форме в отношенииэкстрасистолии и устойчивой ЖТ, при АДПЖ с прогрессирующей ХСН или с НКМпроведение РЧА наименее эффективно.2007.
Целесообразно использование предложенных калькуляторов риска летальности(индекс более 0,33 – высокий риск), возникновения устойчивой ЖТ (индекс более 0,4 –высокий риск) и развития ХСН (индекс более 0,4 – высокий риск) при стратификации рисканеблагоприятных исходов. В качестве прогностических критериев при отборе пациентов сАДПЖ на имплантацию ИКД, помимо критериев из Рекомендаций от 2015 г., могутиспользоваться КДР ЛЖ ≥ 5 см и низкий вольтаж комплексов QRS. Уровень СРБ от 0,6 ивыше мг/дл (без преходящих причин) и снижение ФВ ЛЖ менее 35% сопряжены с высокимриском летального исхода: наличие этих факторов, наряду с клиническим статусомпациента, является основанием для постановки вопроса о включении пациента в листожидания на трансплантацию сердца.201СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙCRYABCTTNA3DESDSC2DSG2DSPEMDFLNCJUPLDB3LMNAPKP2PLNSCN5ATGFβ3TMEM43TTNCMVEBVHHV6HHV8HRHSV1HSV2PVB19VZVJHUICINАВАДПЖАНФАПФАтАтВПСАтГМКАтКМЦАтЭ–––––––––––––––––––––––––––––––––––––ген кристаллинаген αT-катенинаген десминаген десмоколлинаген десмоглеина 2ген десмоплакинаген эмеринаген филамина Сген плакоглобинаген LIM-связывающего доменаген ламинаген плакофилинаген фосфоламбанаген α-субъединицы натриевых каналовген, трансформирующий фактор роста β-3ген трансмембранного белка 43ген титинаCytomegalovirusEpstain Barr virusHuman Herpes Virus 6Human Herpes Virus 8hazard ratio (относительный риск)Simplex Virus Type 1Herpes Simplex Virus Type 2Parvovirus B19Varicella zoster virusJohns Hopkins UniversityInteruniversity Cardiology Institute of the Netherlandsатриовентрикулярныйаритмогенная дисплазия правого желудочкаантигены ядер кардиомиоцитовангиотензинпревращающий ферментантикардиальные антителаантигены волокон проводящей системы сердцаантигены гладкой мускулатурыантигены кардиомиоцитовантигены эндотелия202ВССГБГКМПГКСГХДИДКМПЖТЖЭСЗСИБСИКДИСТКАГКДОКДРКМПКСОЛЖЛНПГЛПМАМЖПМРМРТМСКТНЖЭСНКМОШПВТПЖПЗРПНПГППППЖПЦРРЧАСДЛАСРБСССУТК–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––внезапная сердечная смертьгипертоническая болезньгипертрофическая кардиомиопатияглюкокортикостероидыгидроксихлорохиндоверительный интервалдилатационная кардиомиопатияжелудочковая тахикардияжелудочковые экстрасистолызадняя стенкаишемическая болезнь сердцаимплантируемый кардиовертер-дефибрилляториммуносупрессивная терапиякоронароангиографияконечный диастолический объемконечный диастолический размеркардиомиопатияконечный систолический объемлевый желудочеклевая ножка пучка Гисалевое предсердиемерцательная аритмиямежжелудочковая перегородкамитральная регургитациямагнитно-резонансная томографиямультиспиральная компьютерная томографиянаджелудочковые экстрасистолынекомпактный миокардотношение шансовпротивовирусная терапияправый желудочекпередне-задний размерправая ножка пучка Гисаправое предсердиепоздние потенциалы желудочковполимеразная цепная реакциярадиочастотная абляциясистолическое давление в легочной артерииС-реактивный белоксиндром слабости синусового узлатрехстворчатый клапан203ТПТРТЭЛАФВФЖФКФТКХСНЭКГЭКГ ВРЭКСЭМБЭхоКГ–––––––––––––трепетания предсердийтрикуспидальная регургитациятромбоэмболия легочной артериифракция выбросафибрилляция желудочковфункциональный классФакультетская терапевтическая клиника имени В.Н.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
