Диссертация (1139848), страница 41
Текст из файла (страница 41)
Процент имплантацииИКД был выше в основной группе, кроме того, у пациентов с АДПЖ достоверно чаще192отмечались адекватные срабатывания дефибриллятора, что является закономернымпроявлением этого заболевания с высоким риском жизнеугрожающих аритмий и ВСС. Внашей когорте адекватные срабатывания зарегистрированы у 9 из 13 (69,2%) пациентов сАДПЖ, что говорит о правильности отбора пациентов на имплантацию ИКД.
Висследованиях, посвященных изучению выживаемости среди больных с АДПЖ с ИКД,частота адекватных срабатываний была ниже: 30–50% [68]. Ни ранних, ни позднихосложнений, ассоциированных с имплантацией ИКД, не отмечалось ни у одного из нашихпациентов, как и неадекватных срабатываний ИКД.Еще один важный момент, который мы обязательно обсуждаем с пациентами –необходимость жесткого ограничения аэробных физических нагрузок, особенно, если онитребуют достаточной выносливости.
Занятие подобными видами спорта увеличивает рискВСС в 5 раз и ведет к возникновению и прогрессированию ХСН в связи с возросшейнагрузкой на генетически неполноценный, измененный миокард ПЖ [57, 111, 171] ЭтотмоментнашелотражениеивРекомендациях2015вразделе,посвященномнемедикаментозному лечению АДПЖ [68].4.5. Предикторы неблагоприятных исходов у пациентов с АДПЖОдной из основных черт АДПЖ является высокий риск ВСС и аритмических событий,что делает поиск предикторов неблагоприятных исходов у данной категории пациентовважной задачей.
В 2018 г. были опубликованы данные метаанализа, основанного нарезультатах 45 исследований, посвященных риску аритмических событий у пациентов сАДПЖ с достоверным и вероятным диагнозом, согласно которому средний риск развитияжелудочковых аритмий варьирует от 3,7%/год до 10,6%/год. Самыми значимымипредикторами были признаны мужской пол, наличие обмороков в анамнезе, инверсия зубцов Тдалее чем в V3, дисфункция ПЖ, а также неустойчивая и/или устойчивая ЖТ в анамнезе [34].Большая часть этих предикторов присутствовала и в нашей когорте. В нашемисследовании с различными неблагоприятными исходами чаще всего ассоциировалисьувеличение правых камер сердца и ЛЖ, снижение ФВ обоих желудочков и степеньвыраженности МР и ТР, а также повышение уровня СРБ и давность заболевания.Если изменения структурно-функциональных параметров, приводящие к изменениямвнутрисердечной гемодинамики и перегрузке левых и правых отделов, вполне логичнопредставляются благоприятным фоном для аритмических событий и развития ХСН, тоуровень СРБ, напротив, стал достаточно неожиданным предиктором.
Причем, зачастую,именно корреляции с СРБ были максимально сильными и достоверными. В литературе193удалось найти данные, полученные группой французских ученых, о том, что у пациентов сАДПЖ уровень СРБ достоверно превышает таковой у больных с идиопатической ЖТ извыносящего тракта ПЖ (0,35±0,49 vs 0,11±0,12 мг/дл, р = 0,0004). Более того, уровень СРБ упациентов с АДПЖ, измеренный в течение 24 часов после эпизода ЖТ, был достоверновыше, чем спустя 24 часа (0,49±0,62 мг/дл vs 0,3±0,44 мг/дл, р = 0,049) [33].В нашем исследовании уровень СРБ также коррелировал с наличием устойчивой ЖТ(R = 0,47, p = 0,003) и мутации именно в гене PKP2 (R = 0,414, p = 0,011), мутации в которомтакже ассоциированы с пароксизмами устойчивой ЖТ.
Еще более сильная корреляцияуровня СРБ отмечалась с летальным исходом (R = 0,79, p < 0,001). При этом следуетотметить, что мы не исключаем даже в случае с пациентами, умершими от терминальнойХСН, что непосредственным механизмом смерти могли стать именно фатальныежелудочковые аритмии. В литературе есть данные об использовании уровня СРБ в качествепредиктора инсульта, ИБС, развития ХСН и рецидива фибрилляции предсердий послеэлектрической кардиоверсии [18, 36, 104, 154, 169].Интересно, что, несмотря на то, что СРБ является неспецифическим маркеромвоспаления, не обнаружено корреляций между его уровнем и наличием миокардита. Тем неменее, на наш взгляд, связь уровня СРБ с неблагоприятными событиями у пациентов сАДПЖ также указывает на важную роль воспаления в патогенезе заболевания, в частности, вформировании субстрата для нарушений ритма.
По всей видимости, воспалительныйпроцесс в миокарде у пациентов с АДПЖ просто не всегда достигает критериев активногомиокардита. Возможно, именно поэтому сам факт наличия или отсутствия миокардитадостоверно не влиял на исходы в нашей когорте.Еще один принципиальный момент, который следует обсудить, это роль мутаций воценке рисков неблагоприятных исходов. Несмотря на то, что мы отмечали связь отдельныхмутаций с развитием ХСН или ЖТ, достоверного влияния факта наличия мутаций на исходыне получено.
Аналогичные данные опубликованы и в масштабном исследовании, включавшемв себя 1001 пациента с АДПЖ и членов их семей с мутациями и без них: единственныйфактор, который достоверно влиял на исход в этом исследовании, было наличие ИКД (частотаВСС у пациентов без ИКД 16% vs 0,6% у больных с ИКД, p < 0,001) [99].Помимо риска аритмических событий мы оценивали предикторы развития ХСН.Наиболее значимыми предикторами стали давность заболевания более 5,5 года, что говорито том, что у ряда пациентов для развития ХСН требуется некоторое время, хотя, как мы ужеобсуждали, у пациентов с АДПЖ с прогрессирующей ХСН, напротив, застойные явлениявыходят на первый план еще в дебюте заболевания, а также уровень СРБ более 0,2 мг/дл,снижение вольтажа QRS, снижение ФВ ПЖ ≤ 40% и дилатация ПП и ЛЖ.
На базе JHU194проводилось достаточно масштабное исследование, посвященное установлению частоты ипредикторов ХСН у пациентов с АДПЖ [97].Эти данные сопоставимы с нашими по частоте выявления ХСН (49%), а также поотсутствию достоверного влияния мутаций на развитие ХСН. Предикторами развития ХСН вэтом исследовании стали снижение ФВ ПЖ, женский пол и негативные зубцы Т в левыхгрудных отведениях. В нашем исследовании, напротив, частота ХСН была выше у мужчин:52% vs 29%, р = 0,075. Частота ХСН у пациентов с негативными зубцами Т в левых грудныхотведениях вдвое превышала таковую у пациентов без негативных зубцов Т в V5-V6: 64% vs32%, p = 0,063, однако различия были недостоверны. Возможно, это связано с относительнонебольшим размером нашей когорты.Есть ряд работ, в которых продемонстрировано, что уровень СРБ являетсяпредикторомразвитияХСН,независимоотееэтиологии,иможетнарастатьпропорционально функциональному классу ХСН [18, 36].
В нашем исследовании уровеньСРБ также вошел в математическую модель, оценивающую риск развития ХСН, однаковыше мы продемонстрировали данные о его связи с развитием устойчивой ЖТ, независимоот наличия ХСН. В математическую модель для расчета риска летального исхода входят какуровень СРБ, так и ФК ХСН, при этом значимость уровня СРБ в этом уравнении значительнопревосходит таковую ФК ХСН.
Это говорит о том, что, по всей видимости, при АДПЖ СРБне является прямым следствием развития у пациентов ХСН, а в большей степени отражаетвклад неспецифических воспалительных механизмов в прогрессирование заболевания.Снижение вольтажа QRS – интересный и максимально простой в применении предикторразвития ХСН (ОР 2,6, p = 0,037). В литературе есть лишь единичные работы, посвященныеснижению вольтажа у пациентов с АДПЖ: в них в качестве предикторов неблагоприятныхаритмических событий используются различные коэффициенты, полученные при сравнениивольтажа в различных отведениях [172].
Отметим, что как самостоятельный предиктор развитияХСН данный признак при кардиомиопатиях до сих пор не рассматривался (он есть в малыхфакторах риска ВСС при АДПЖ), хотя есть данные о корреляции низкого вольтажа с наличиемгистологических и электроанатомических рубцов [67].Еще одно интересное исследование в отношении предикторов неблагоприятных исходовбыло проведено группой итальянских ученых. Они взяли комбинированную конечную точкудля аритмических событий, которая включала в себя ВСС, гемодинамически нестабильную ЖТ,электрический шторм и общую сердечно-сосудистую смертность [139]. Не совсем понятно,почему к аритмическим событиям была отнесена общая сердечно-сосудистая смертность упациентов с АДПЖ, по всей видимости, авторы считают, что вероятность фатальных аритмий уумерших пациентов была высока.
Наиболее значимыми предикторами этих событий стали195синкопальные состояния в анамнезе, наличие устойчивой ЖТ, МА, а также выполнениепациентами упражнений, сопряженных со значительными физическими нагрузками [139].Последний фактор не учитывался в нашем исследовании, а остальные три также фигурировали внаших данных при различных неблагоприятных исходах.В настоящей работе нами разработаны калькуляторы риска летального исхода,развития устойчивой ЖТ и ХСН. Аналогичных публикаций мы не встретили. Возможновнедрение этих калькуляторов риска в клиническую практику, однако следует помнить, чтопри расчете рисков всегда подразумевается вероятностный подход: ни один калькулятор неявляется абсолютным, и его чувствительность и специфичность максимальны именно на тойкогорте пациентов, на которой он был разработан.
То же самое касается любых предикторов:несомненно, все предложенные нами модели нуждаются в дальнейшей проверке нанезависимых выборках больных.Калькулятор для оценки вероятности адекватных срабатываний ИКД мы неразрабатывали, в связи с небольшим количеством наблюдений (в нашей когорте 13пациентов с ИКД, в то время как остальные математические модели разрабатывались болеечем на 50 наблюдениях). Тем не менее анализ независимых предикторов оправданныхсрабатываний ИКД у пациентов с АДПЖ представлял большой практический интерес ипоказал, что наиболее значимым предиктором является увеличение КДР ЛЖ ≥ 5,0 см(р = 0,038).
Среди других предикторов, которые близки к достоверным, фигурировалиустойчивая ЖТ и обмороки в анамнезе, давность заболевания более 5,5 года, а также низкийвольтаж комплекса QRS. На наш взгляд, отсутствие статистической достоверности рядапотенциальных предикторов является именно следствием относительно небольшого числапациентов с ИКД. Несомненно, они должны приниматься в расчет при определениипоказаний к имплантации устройства и заслуживают дальнейшего изучения, так как могутстать статистически достоверными при большем количестве пациентов с ИКД.В заключение раздела о предикторах обратимся к данным обзора литературы на эту тему,который был опубликован ведущими учеными в области изучения АДПЖ, Hugh Calkins,Domenico Corrado и Frank Marcus.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
