Диссертация (1139848), страница 40
Текст из файла (страница 40)
Что касается особенностей ЭКГ, у пациентов достоверно чащевыявлялись снижение вольтажа QRS, уширение QRS в V1 и достоверно большее количествоотведений с негативными Т-зубцами. Все эти признаки указывают на то, что у пациентов смутациями имеет место более тяжелое и распространенное поражение миокарда. Различийпо частоте сопутствующего миокардита у пациентов с мутациями и без них не обнаружено,хотя считается, что генетически измененный миокард является благоприятной мишенью дляинфекции и аутоиммунной агрессии. Однако, по всей видимости, у пациентов с мутациямимиокардит протекал тяжелее, так как у них была достоверно выше потребность в назначенииГКС (p = 0,008) и азатиоприна (p = 0,02).В литературе есть данные масштабного исследования, целью которого было изучениетечения болезни у большого количества пациентов с АДПЖ [99]. Оно включало в себяпрактически всех пациентов из регистров ICIN и JHU и членов их семей (суммарно 1001человек!), а не только тех, у кого были обнаружены мутации, как в исследовании по генофенотипическим корреляциям, на которое мы ссылались выше [29].
Исследователи такжепроанализировали особенности течения АДПЖ у больных с мутациями и без них: больных смутациями отличали достоверно более ранний возраст дебюта и больший риск развитияустойчивой ЖТ (однако различия по аритмиям также были недостоверны, несмотря наогромную выборку). Кроме того, пациентов с мутациями отличало достоверно более частоеприсутствие негативных Т в левых грудных отведениях (4% vs. 0,7%, p = 0,037), чтоперекликается с нашими данными о большем количестве отведений с негативными Т упациентов с мутациями.
Никаких других отличий по структурно-функциональнымпараметрам не выявлено.Следует отметить, что, хотя наличие мутации является важным диагностическимпризнаком и позволяет нам думать о возможных гено-фенотипических корреляциях,отсутствие мутации ни в коей мере не исключает АДПЖ. На сегодняшний день описаны не все189гены, ответственные за развитие АДПЖ, и генетические основы этой кардиомиопатии требуютдальнейшего изучения. Таким образом, абсолютное значение при постановке диагноза имеютлишь положительные результаты ДНК-диагностики. Кроме того, можно предполагать, что участи больных без мутаций миокардит (как и саркоидоз, [59]) может приводить к полнойимитации картины болезни с воспроизведением всех ее диагностических и дажеморфологичсеких критериев. Напомним, сколько высок был процент обнаружениясубэндокардиального липоматоза в миокарде ПЖ у больных с миокардитом в качествепричины «идиопатических» аритмий [2].ДНК-диагностика АДПЖ имеет большое значение в сомнительных диагностическихслучаях, так как обнаружение мутации является большим диагностическим критерием, в связи споявлением которого пациенты переходят из категории «возможного» или «вероятного»диагноза в категорию «достоверного».
Это оказывает влияние на дальнейшую тактику ведениябольного, в частности, на стратификацию риска ВСС. В нашей выборке у 10 пациентов диагнозбыл достоверным еще до получения результатов ДНК-диагностики, а у 3 больных с вероятным иу 1 – с возможным, благодаря положительному результату, диагноз перешел в разряддостоверного.Тем не менее даже для пациентов с достоверным клиническим диагнозом АДПЖпроведение ДНК-диагностики является необходимым окончательным подтверждениемнаследственного заболевания и позволяет перейти к обследованию членов семьи. Приобследовании родственников пациента с известной мутацией имеет значение не толькоположительный результат ДНК-диагностики, но и отрицательный, поскольку он позволяетисключить наличие заболевания. 4.4. Подходы к лечению пациентов с АДПЖПервые и на сегодняшний день единственные рекомендации по лечению пациентов сАДПЖ были опубликованы в 2015 г.
[68]. Наиболее важным вопросом медикаментозноголечения пациентов с АДПЖ является назначение антиаритмической терапии. Тем не менеедействующие рекомендации дают лишь перечень показаний к назначению антиаритмическойтерапии, а вопрос об оптимальных антиаритмических препаратах остается открытым. На этотсчет проводилось несколько крупных исследований, результаты которых были противоречивы.В исследовании Т.Wichter и соавт.
наиболее эффективен был соталол преимущественно в дозах320–480 мг/сут. (максимально до 640 мг/сут.), причем авторы отмечают хорошуюпереносимость препарата, а эффективность амиодарона была существенно ниже, как иантиаритмиков IC класса [207]. Данные еще одного исследования демонстрировали190максимально высокую эффективность комбинации амиодарона с β-блокаторами [120]и, наконец, авторы третьего исследования заявляют о неэффективности β-блокаторов,проаритмическом эффекте соталола и высокой эффективности амиодарона, хотя последнийполучали менее 10% больных в этом исследовании [135].Эти данные очень сложно сопоставлять, так как препараты назначались в разных дозах, ивыбор препарата зачастую носил субъективный характер. В нашем исследовании специальногосопоставления эффективности препаратов не проводилось, проводился индивидуальный подбороптимального для каждого пациента (в первую очередь – наиболее эффективного)антиаритмического препарата.
При таком подходе наиболее часто эффективным антиаритмикомоказывался амиодарон в стартовой дозе 400–600 мг/сут. с последующим ее снижением до200 мг/сут. К нему мы обращались при неэффективности других препаратов, наличииагрессивных аритмий либо ХСН. Вторым по эффективности, по нашим данным, был препаратIC класса этацизин в дозе 150 мг/сут. Интересно, что у одной пациентки с непрерывнорецидивирующей медленной ЖТ и частой ЖЭС после отмены этацизина нарушения ритма нерецидивировали и отсутствуют уже на протяжении более чем 5 лет, при этом диагноз АДПЖ уэтой больной генетически верифицирован и не вызывает сомнений.
На третьем месте шелсоталол в дозах, как правило, не превышающих 160 (в единичных случаях 320) мг/сут., так как,по нашему опыту, при увеличении дозы не происходит роста антиаритмического эффекта,однако частота побочных эффектов существенно возрастает. Несколько менее эффективны былиаллапинин и пропафенон.β-блокаторы сами по себе обладали относительно слабым антиаритмическим действием,однако в связи с их антифибрилляторным эффектом и потенциальной возможностью замедлятьпрогрессирование ремоделирования миокарда у пациентов с АДПЖ [57, 69, 111] мы частокомбинировали их с другими препаратами. В рекомендациях 2015 г. предлагается рассмотретьназначение β-блокаторов всем без исключения больным с АДПЖ в максимально переносимыхдозах (класс IIA) с учетом неблагоприятной прогностической роли тахикардии при нагрузках, ис 2015 г.
мы придерживаемся этой концепции, однако поскольку наша когорта началаформироваться задолго до этого срока (с 2008 г.), частота назначения β-блокаторов в основнойгруппе была ниже, чем в группе сравнения.Лечение ХСН у пациентов с АДПЖ происходило по стандартной схеме: помимоβ-блокаторов, пациентам назначались ингибиторы АПФ в максимально переносимых дозах,диуретическая терапия, в том числе антагонисты альдостерона.
Поскольку у пациентов сАДПЖ риск развития жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма увеличивало нетолько само основное заболевание, но и ХСН, особое внимание уделялось антиаритмическойтерапии (подавляющее большинство больных с ХСН получали амиодарон) и профилактике191ВСС. Так, частота имплантации ИКД в основной группе была достоверно выше у пациентовс ХСН (47,6% vs 9,1%, p = 0,002). Адекватные срабатывания также чаще отмечались упациентов с ХCН (80% vs 33%, p > 0,05).Назначение антикоагулятнтой терапии показано пациентам с АДПЖ при наличиитромбов в полостях сердца и тромбоэмболических осложнениях (класс I), однако в нашейкогорте подобных случаев не отмечено.
Основным показанием для назначения антикоагулянтовв нашей когорте была МА. При этом, на наш взгляд, важным открытым вопросом являетсянеобходимость назначения антикоагулянтной терапии пациентам с АДПЖ со снижением ФВПЖ и/или ФВ ЛЖ < 35%. Дополнительным фактором риска тромбозов у пациентов с АДПЖявляется наличие аневризм и локальных нарушений сократимости ПЖ, а также, несомненно,НКМ ЛЖ со снижением его ФВ. По данным исследования, целью которого было изучитьчастоту тромбоэмболических осложнений при АДПЖ, этот показатель составлял 0,5% в год присреднем сроке наблюдения 99+64 мес., при этом из 5 пациентов, у которых были зафиксированытромбоэмболические осложнения, у 4 имелась ХСН, у 2 – МА, наличие последней моглоисказить фактическую частоту тромбоэмболических осложнений, ассоциированных с АДПЖ[212].
Таким образом, эта проблема заслуживает дальнейшего изучения.В качестве интервенционного лечения пациентов в нашей клинике применялись РЧАс эндокардиальным доступом и имплантация ИКД. Что касается проведения РЧА, мыпродемонстрировали, что эффективность этой процедуры у пациентов с АДПЖ ниже, чем вгруппе сравнения. Причем у ряда пациентов с АДПЖ полного антиаритмического эффектане удавалось достичь, в том числе и после повторных операций. Это связано с тем, что такимбольным целесообразно выполнение РЧА эпикардиальным или гибридным (эндо/эпикардиальным) доступом в связи с особенностью локализации очагов фиброзно-жировогозамещения у пациентов с АДПЖ: распространение очага происходит именно в направленииот эпикарда к эндокарду, что делает его недоступным при стандартном эндокардиальномдоступе.
Есть данные о высокой частоте рецидивов в течение 6–12 мес. у пациентов с АДПЖв связи с прогрессирующим характером заболевания [42, 72, 87], однако в нашей когорте наданный момент таких случаев не отмечено: рецидивы, требующие повторных операций,возникали не позже 1,5 мес. после вмешательства.В отношении показаний к имплантации ИКД мы пользуемся действующимирекомендациями. До их публикации наша тактика при стратификации риска ВСС малоотличалась от предложенной в 2015 г. в отношении «больших» факторов риска, но былауспешно дополнена «малыми» факторами риска, которые мы также стали применять припринятии решения об имплантации ИКД тому или иному пациенту.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
