Диссертация (1139848), страница 38
Текст из файла (страница 38)
В пользу первого варианта говорит тот факт, что 21% пациентов смиокардитом вирус-позитивны (причем эта цифра может быть занижена вследствие того, чтоморфологическое исследование миокарда проводилось лишь 4 пациентам), а связь дебютазаболевания или нарастания уже имеющихся клинических проявлений с перенесеннойинфекцией удается проследить практически у половины (47%) больных с признакамимиокардита. У остальных пациентов, по всей видимости, миокардит носит вторичныйиммунный характер и является следствием процессов деградации кардиомиоцитов вгенетически измененном миокарде, поэтому отличается довольно вялым течением, прикотором не всегда удается проследить явную связь дебюта заболевания с перенесеннойинфекцией или острое начало.При этом как АДПЖ, так и сопутствующий миокардит постепенно прогрессируют,взаимно потенцируя развитие друг друга, что в конечном итоге может привести кдекомпенсации, что мы наблюдали у ряда пациентов с сочетанием бивентрикулярной ХСН имиокардита.
По всей вероятности, основная роль миокардита при АДПЖ состоит вмодификации течения и определении клинической формы болезни. У пациентов в группесравнения, напротив, главной причиной появления нарушений ритма или развития ХСНявляется активный миокардит, поэтому у существенной части больных удается наблюдатьполную анамнестическую триаду.В целом мы считаем, что вклад генетических и воспалительных механизмов вразвитие АДПЖ различается в зависимости от формы заболевания: в одних случаяхпреобладает вклад первичного генетического дефекта, а в других – присоединившегосямиокардита. Подробнее этот вопрос будет рассмотрен в параграфе 4.3, после анализа ролимутаций, обнаруженных у пациентов с АДПЖ.Любопытно, что у пациентов с сочетанием АДПЖ и миокардита, по сравнению сбольными с изолированной АДПЖ, реже отмечались синкопальные состояния (26,3% vs50%, p = 0,09) и была достоверно ниже потребность в назначении β-блокаторов (42,1 vs 68,8,p = 0,047); кроме того, у них реже обнаруживались жировые включения при МРТ (44,7 vs68,8, p = 0,078), снижение вольтажа QRS (23,7% vs 43,8%, p > 0,05) и устойчивая ЖТ (31,5%vs 50%, p > 0,05).
Тенденция к более легкому течению заболевания у пациентов с АДПЖ ссопутствующим миокардитом наблюдалась не только во всей когорте целиком, но и прианализе отдельных клинических форм. Это может говорить о том, что сама АДПЖ в этих180случаях протекает благоприятнее и для манифестации заболевания данной категориипациентов необходимо присоединение миокардита.В то же время дифференциальный диагноз АДПЖ и активного миокардита очень сложенв связи с тем, что миокардит может не только сочетаться с АДПЖ, но и имитировать типичнуюдля этого заболевания клиническую картину как в отношении желудочковых нарушений ритмаи негативных зубцов Т на ЭКГ, так и в отношении дилатации ПЖ со снижением его насоснойфункции.
Группа итальянских ученых изучила результаты ЭМБ 30 пациентов с достовернымдиагнозом АДПЖ. В результате у 50% пациентов (15 чел.) был подтвержден диагноз АДПЖ, а удругих 50% выявлен активный миокардит согласно далласским критериям, при этом упациентов с миокардитом отмечалось более благоприятное течение заболевания в отношенииэффективности антиаритмической терапии и потребности в имплантации ИКД [162].В этом исследовании не описано ни одного случая сочетания АДПЖ и миокардита илиобнаружения фиброза у пациентов с активным миокардитом, что закономерно вызываетвопросы; есть вероятность, что в биоптат попросту не попали участки миокарда с очагамифиброзно-жирового замещения.
Важно понимать, что ЭМБ является «золотым стандартом»диагностики миокардита, однако в верификации АДПЖ играет решающую роль только приположительных результатах. В отношении АДПЖ данный метод при высокой специфичности(92%) обладает довольно низкой чувствительностью (67%): во-первых, участки фиброзножирового замещения в ПЖ на ранних стадиях заболевания располагаются субэндокардиально илишь потом распространяются по направлению к эндокарду, во-вторых, изменения могут носитьлокальный характер и просто не попасть в биоптат [24].Еще одним полезным методом, который мог бы помочь с дифференциальным диагнозомАДПЖ и миокардита, является МРТ сердца. Группой ученых из Санкт-Петербургасопоставлялись результаты ЭМБ и МРТ с оценкой фазы отсроченного контрастирования длядиагностики АДПЖ и сопутствующего миокардита: миокардит при ЭМБ был подтвержденданными МРТ во всех случаях [10].
Не совсем ясно, на что ориентировались авторы придиагностике миокардита по данным МРТ. По-видимому, оценивалась интенсивностьотсроченного накопления контрастного вещества, однако интерпретация подобных результатовнеоднозначна и может указывать как на активный миокардит, так и на поствоспалительныеизменения, а по некоторым данным и просто на участки фиброзно-жирового замещения врамках основного заболевания [101].
Мы также рассматривали отсроченное накоплениеконтраста при МРТ как возможный дополнительный признак миокардита в сочетании сповышенными титрами антикардиальных Ат, однако при сравнении пациентов с АДПЖ смиокардитом и без него достоверных различий по частоте отсроченного накопленияконтрастного препарата не получено (42,0% vs 37,5%, p > 0,05).
Таким образом, этот параметр у181пациентов с АДПЖ может быть неспецифичен в отношении миокардита, и к его интерпретацииу этой группы пациентов следует относиться весьма осторожно.Мы не исключаем, что у части пациентов с сочетанием АДПЖ и миокардита можетоказаться лишь изолированный миокардит, который имитирует картину АДПЖ, это тоже моглобы объяснить более легкое течение заболевания по ряду параметров у пациентов с АДПЖ имиокардитом по сравнению с таковым у больных с изолированной АДПЖ.
Тем не менееникаких различий по достоверности диагноза и количеству больших и малых критериев неполучено. По сути, нельзя исключить, что среди пациентов, по которым разрабатывались TFC2010, тоже были те, у кого миокардит имитировал АДПЖ, тем не менее это официальныекритерии, на которые следует ориентироваться в первую очередь. С другой стороны,полученные различия могут быть обусловлены тем, что самой многочисленной по количествупациентов является латентная аритмическая форма, которая представлена относительнонетяжелыми пациентами с частой ЖЭС, а процент сопутствующего миокардита в этой формедовольно высок (74%).При том, что попыткам разгадать значение сопутствующего миокардита у пациентов сАДПЖ посвящено немало публикаций, эти сведения не находят никакого практическогоприменения. Отсутствуют публикации о лечении хронического инфекционно-иммунногомиокардита у пациентов с АДПЖ.
Вне зависимости от природы воспаления нам представляетсяцелесообразным назначение ИСТ всем больным с объективными признаками активногомиокардита.При сравнении пациентов с сочетанием АДПЖ и миокардита и с изолированнойАДПЖсущественныхразличийнипоисходнымпараметрамхолтеровскогомониторирования ЭКГ и ЭхоКГ, ни по конечным точкам не выявлено. Эти данные могутсоздать ложное впечатление о том, что сопутствующий миокардит никаким образом невлияет на течение болезни и исходы. Тем не менее, на наш взгляд, именно за счет успешноговоздействия на сопутствующий миокардит удается лучше контролировать ситуацию и,возможно, несколько замедлить прогрессирование болезни.
Это подтвердилось присравнении между собой пациентов с сочетанием АДПЖ и миокардита, получавших и неполучавших ИСТ. На фоне ИСТ помимо тенденции к нормализации титров антикардиальныхАт удавалось эффективнее лечить желудочковые нарушения ритма, не было отрицательнойдинамики по размерам камер сердца и систолической функции ЛЖ, более того, у пациентов,получавших ИСТ, была достоверно ниже общая летальность (4,0% vs 30,8%, p = 0,03).У отдельных пациентов помимо повышения эффективности антиаритмическойтерапии отмечалось увеличение ФВ ЛЖ и уменьшение степени дилатации камер сердца, а унескольких больных (в том числе с генетически верифицированным диагнозом) отмечаласьполная регрессия нарушений ритма, что позволило даже отменить антиаритмическую182терапию.
Подтверждение целесообразности лечения сопутствующего миокардита мынаблюдали и у ряда тяжелых пациентов, относящихся к III и IV клиническим формам:зачастую течение АДПЖ было достаточно стабильным и состояние больных былообусловлено, в большей степени, уровнем активности миокардита. В группе без ИСТпомимо более высокой летальности, напротив, не изменились или повысились титрыантикардиальных Ат, полный антиаритмический эффект в отношении ЖЭС был достигнутне у всех пациентов, отмечена тенденция к снижению ФВ ЛЖ и увеличению соотношенияКДР ЛЖ/ПЗР ПЖ (2,2±0,4 vs 2,6±0,4, p = 0,028) за счет ЛЖ.В настоящее время разработка эпигенетического лечения АДПЖ находится в самомначале пути [49, 100], поэтому мы не можем повлиять на генетическую компоненту, нолечение сопутствующего миокардита у пациентов с АДПЖ является абсолютно доступным,возможным и представляется нам крайне важным.4.3.
Гено-фенотипические корреляциии роль генетических и воспалительных механизмовв развитии клинических форм АДПЖНа сегодняшний день результаты ДНК-диагностики широко используются вкардиологической практике для уточнения диагноза АДПЖ. Наличие мутаций в генах,ответственных за развитие заболевания, рассматривается как большой диагностическийкритерий согласно TFC-2010.Изучение гено-фенотипических корреляций у пациентов с АДПЖ представляет особыйинтерес, так как с этим заболеванием ассоциировано довольно большое количество генов, чтоделает целесообразным попытку прогнозировать клиническое течение и исходы заболевания,опираясь на то, в каком именно гене была обнаружена мутация.Наша когорта относительно небольшая и насчитывает 54 пациента, из которых мутациибыли обнаружены у 15 (28%), что делает статистический корреляционный анализ в строгомсмысле затруднительным, однако позволяет детально рассмотреть особенности течения болезниу каждого из пациентов с мутацией.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
