Диссертация (1139848), страница 37
Текст из файла (страница 37)
Тем не менее они могутиспользоваться как дополнительные критерии у пациентов с подозрением на АДПЖ приналичии критериев из других групп, в том числе в тех случаях, когда возможностипроведения ДНК-диагностики и МРТ сердца ограничены.4.1.3. Взаимоотношение клинических форм между собойЕще один вопрос, которые требует отдельного обсуждения в рамках предложеннойнами клинической классификации: возможен ли переход от одной клинической формы кдругой или предполагается их стабильность во времени? Учитывая имеющиеся насегодняшний день данные об естественном течении АДПЖ, можно было предполагать, чтопредложенные нами клинические формы являются отражением последовательных стадийзаболевания к следующей форме – лишь вопрос времени.
Считается, что в естественномтечении АДПЖ есть основные 4 фазы [179]:1) скрытая фаза, когда клинические проявления отсутствуют и лишь в редкихслучаях первым и единственным проявлением заболевания может стать ВСС. На этом этапезаболевание, как правило, не диагностируют;2) фаза явных электрических нарушений: когда в силу изменений ПЖ появляютсяжелудочковые нарушения ритма (эта фаза может соответствовать латентной или развернутойаритмической форме);3) изолированная правожелудочковая недостаточность: когда снижена насоснаяфункция ПЖ при сохранном ЛЖ (может соответствовать АДПЖ с прогрессирующей ХСН спреобладанием правожелудочковой недостаточности);4) бивентрикулярнаясердечнаянедостаточность:всилувовлечениявпатологический процесс ЛЖ происходит снижение его ФВ и развивается клиникабивентрикулярной ХСН (также может соответствовать бивентрикулярному вариантуклинической формы АДПЖ с прогрессирующей ХСН).Предполагается, что переход от одной фазы к другой обусловлен прогрессирующимфиброзно-жировым замещением сперва только миокарда ПЖ в объеме, приводящем кнарушениюэлектрическойнеоднородностимиокарда,чтопроявляетсяввиде176правожелудочковых нарушений ритма, затем выраженность фиброзно-жирового замещениядостигает того этапа, когда снижается сократительная способность ПЖ, а затем процессраспространяется на левые отделы с развитием бивентрикулярной ХСН.
Вопрос в том, всегда лиу пациентов с АДПЖ развивается клинически значимая ХСН и в какие сроки? Так, например,G. Fontaine в своей первой классификации, рассмотренной выше, предполагает наличие ХСН вдвух из трех клинических форм, причем со второй уже отмечает вовлечение ЛЖ со снижениемего ФВ до 30–50%, а третью характеризует как «прогрессирующая по прошествии 10 и более летдеградация миокарда с развитием тяжелой бивентрикулярной ХСН» [82].
Остается неясным, откакого момента должно пройти 10 лет: от дебюта заболевания или от предыдущей формы.По разным источникам частота развития ХСН у больных с АДПЖ варьирует от 7% до49% [32, 71, 97, 108, 114, 132], и пик манифестации ее симптомов приходится на возраст от 40 до50 лет, хотя возможно и гораздо более раннее начало [152]. Общепризнанным также являетсятот факт, что встречаются как пациенты, у которых на протяжении всей жизни наблюдаетсяпрактически бессимптомное течение, так и те, у кого уже в молодом возрасте развиваетсятяжелая бивентрикулярная сердечная недостаточность [181].
В нашей когорте частота ХСНсоставляет 39%, однако на первое место в клинической картине ее симптомы выходят только у 8пациентов, которых мы отнесли к соответствующей клинической форме, и у 4 пациентов с НКМ(то есть, суммарно, 22% пациентов), у подавляющего большинства остальных пациентовдиагностирована ХСН 1-2 ФК по NYHA. При этом с возрастом пациентов отмечается лишьслабая корреляция ФК ХСН (R = 0,28, p = 0,037).В результате наблюдения за нашей когортой больных у нас сложилось впечатление, чтоперехода заболевания от одной формы к другой не происходит.
За весь срок наблюдения запациентами основной группы, который составил 21 [6; 60] мес. (максимально – 19 лет), ни уодного больного с латентной аритмической формой не отмечено появления устойчивой ЖТ,равно как и ни у одного больного с развернутой аритмической формой симптомы ХСН невыходят на первый план. При исследовании ЭхоКГ параметров в динамике у пациентов слатентной и развернутой аритмическими формами, а также АДПЖ в сочетании с НКМ данных оразвитии или прогрессировании дилатации камер сердца, поражения клапанного аппарата или оснижении сократимости миокарда ЛЖ не получено. Отрицательная динамика в отношении КДРЛЖ и ФВ ЛЖ отмечалась только при АДПЖ с прогрессирующей ХСН, что типично для этойклинической формы и следует уже из ее названия.
По всей видимости, данные измененияявляются как следствием прогрессирования основного заболевания, так и проявлениемсопутствующего миокардита.Возможно предположить, что часть пациентов, принадлежащих к остальнымклиническим формам, наблюдались недостаточно долго для того, чтобы у них появились177значимые клинические проявления ХСН, однако двое больных с развернутой аритмическойформой уже старше 70 лет. Можно заметить, что средний возраст пациентов в группе спрогрессирующей ХСН всё же выше, чем в других группах, однако, во-первых, в этой группеесть 3 пациента моложе 35 лет, а во-вторых, у остальных пациентов из этой группы притщательном анализе анамнеза заболевания тоже не удается обнаружить период, когда ихможно было бы отнести к «аритмическим формам». У всех пациентов с АДПЖ спрогрессирующей ХСН застойные явления по большому и малому кругам кровообращенияобращали на себя внимание еще в дебюте заболевания и, по крайней мере, у части больныхмогут быть связаны с миокардитом.
Срок непосредственно от дебюта заболевания(установлен при сборе анамнеза) до последнего контакта с больным составил 6,5 [2,9; 10,3]лет, и на всем протяжении этого времени также не отмечалось перехода от одной формы кдругой. Тем не менее нужно принимать во внимание, что стабильность клинических формотмечалась именно у 54 пациентов в нашей когорте и даже срок наблюдения, отсчитвыаемыйот дебюта заболевания, может быть недостаточен для однозначного заключения оневозможности перехода одной формы в другую за счет естественного течения заболевания.По имеющимся в нашем распоряжении на сегоднящний день данным, клиническиеформы стабильны во времени и не склонны к взаимному переходу, а принадлежностьпациента к той или иной клинической форме, по всей видимости, обусловлена сочетаниемгенотипа и факторов внешней среды, в том числе отсутствием или наличием сопутствующегомиокардита и его активностью, что вполне соответствует имеющимся сведениям о крайневариабельном течении АДПЖ даже у пациентов с одной и той же мутацией в пределах однойсемьи [181, 182].4.2.
Частота и роль сопутствующего миокардитаРоль сопутствующего миокардита у пациентов с АДПЖ – один из наиболее сложных инеоднозначных вопросов, который требует отдельного обсуждения. По данным морфологов,активный миокардит обнаруживается более чем у 40% пациентов с верифицированной АДПЖ[10, 50]. Частота выявления лимфоцитарной инфильтрации, не достигающей критериевактивного миокардита, по разным данным, составляет от 60% до 90% [23, 42, 124, 166].Несмотря на то, что большая часть ученых признает высокую частоту сопутствующегомиокардита (даже в обеих классификациях G.Fontaine фигурирует сочетание АДПЖ имиокардита [79, 82]), его значение остается не совсем ясным.
В нашей когорте частотасопутствующего миокардита у пациентов с АДПЖ составляет 70,4%, что достоверно меньше,чем в группе сравнения, где миокардит был диагностирован у 88,5%, p = 0,014. Эти различия,178вероятно, обусловлены тем, что в группе сравнения большая доля приходилась на пациентов с«идиопатическими», на первый взгляд, нарушениями ритма, непосредственной причинойкоторых у многих на самом деле являлся хронический инфекционно-иммунный миокардит [2],а также на больных с ДКМП воспалительного генеза.Среди экспертов до сих пор отсутствует единое мнение относительно того, что первично:генетически неполноценный миокард подвержен вирусным инфекциям с последующимразвитием миокардита или же, напротив, миокардит является триггером, способствующимреализации аномальной генетической программы [23, 46, 79, 85, 86].
Есть предположения овторичной природе самой АДПЖ, когда на фоне перенесенного инфекционно-иммунногомиокардита появляются аутоантитела к белкам десмосом [46]. Тем не менее эта теория несогласуется с несомненно доказанной ролью мутаций в развитии АДПЖ и может объяснятьразвитие картины АДПЖ лишь у некоторой части больных.Врядеисследований[8, 9, 35, 124]продемонстрированаинфицированностькардиомиоцитов вирусами у подавляющего большинства пациентов с АДПЖ даже в томслучае, если активный миокардит не обнаружен. Существует мнение, что Ат, вырабатываемыек ряду кардиотропных вирусов, запускают процессы апоптоза, а погибшие клетки служатсубстратом для присоединения вторичного воспаления [124, 189]. Считается, что наличиемиокардита у пациентов с АДПЖ способствует увеличению площади фиброзной ткани, всвязи с чем существенно увеличивается риск появления или усугубления уже имеющихсянарушений ритма [79, 180].
То есть, по сути, миокардит является благоприятным фоном дляманифестации и прогрессирования заболевания. Есть данные о корреляции наличиявоспалительных инфильтратов с более тяжелым течением АДПЖ: значительной дилатациейПЖ или бивентрикулярным поражением с развитием ХСН [46]. В литературе описаныотдельные случаи повышения уровня кардиоспецифических ферментов (тропонин I) упациентов с АДПЖ на фоне дебюта заболевания с острого миокардита [115, 119, 156].Подобное явление было предложено считать так называемой «горячей фазой АДПЖ» [156].В нашем исследовании не было ни одного пациента с повышением кардиоспецифическихферментов и фульминантным миокардитом в дебюте заболевания. Кроме того, не обнаруженодостоверного влияния миокардита на частоту развития ХСН или неблагоприятныхаритмических событий, пациенты с миокардитом и без него не различались достоверно ни поразмерам камер сердца, ни по систолической функции ЛЖ и ПЖ.
Напротив, как при отдельныхклинических формах, так и во всей когорте в целом среди пациентов с сочетанием АДПЖ имиокардита по сравнению с пациентами с изолированным миокардитом, отмечалась бóльшаядавность заболевания (120 [28,8; 294,5] нед. vs 20 [9; 61] нед., p < 0,001), реже прослеживалосьострое начало заболевания (60,5% vs 88,9, p = 0,001) и связь дебюта с перенесенной инфекцией(47,4% vs 70,4%, p = 0,005).
При этом повышение титров антикардиальных Ат отмечалось в179обеих группах, и достоверных различий по их уровню не получено. Складывается впечатление,что миокардит у пациентов с АДПЖ течет более латентно и скрыто, параллельно с основнымзаболеванием.Мы полагаем, что миокардит при АДПЖ может иметь как первичную, так ивторичную природу.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
