Диссертация (1139848), страница 36
Текст из файла (страница 36)
В литературе на сегодняшний день удалось обнаружить лишь 3публикации о сочетаниях АДПЖ с НКМ ЛЖ. Группой турецких ученых в 2006 г. и 2015 г.было опубликовано два клинических случая с сочетанием этих кардиомиопатий у молодыхмужчин [17, 200], однако во втором случае наличие НКМ ЛЖ было подтверждено толькопри помощи ЭхоКГ. Еще в одной публикации группа генетиков из Испании сообщает оновой терминирующей мутации в гене DSP у пациентов с АДПЖ, обнаруженной у трехпробандов и 15 членов их семей, при обследовании которых у 5 был выявлен НКМ ЛЖ, наосновании чего они сделали вывод о том, что описанная ими мутация DSP c.1339C.Tассоциирована с сочетанием АДПЖ и НКМ ЛЖ [127]. В этой работе диагноз АДПЖ былдостоверным у 2 пациентов и вероятным у 3. Вызывает некоторые сомнения наличие у всех5 больных НКМ ЛЖ, так как в статье есть данные, что у всех 5 его наличие былоподтверждено при МРТ, однако не указаны критерии, которые были использованы, а приЭхоКГ НКМ был выявлен только у 3 пациентов.
Аналогичные вопросы к авторам этойпубликации возникли и у общепризнанных специалистов в области диагностики НКМJ. Finsterer и C. Stöllberger [78]. Интересно, что в нашей выборке у двух из восьми пациентовс сочетанием АДПЖ и НКМ также обнаружена мутация в гене DSP – это дает нам основанияпредполагать, что мутации в этом гене могут быть ассоциированы с подобным фенотипом.Помимо сочетания АДПЖ с НКМ ЛЖ мы встретили в литературе две публикации осочетании АДПЖ с НКМ ПЖ: в одной из них описан клинический случай [184], в другой –два результата аутопсии внезапно умерших женщин, у которых были обнаруженыгистологические признаки АДПЖ в сочетании с НКМ ПЖ [109].
Тем не менее следуетпомнить, что критериев НКМ для ПЖ на сегодняшний день не существует. Этообусловлено, в частности, тем, что для ПЖ в норме характерна повышеннаятрабекулярность в силу особенностей его развития в ходе эмбриогенеза. Кроме того,наличие повышенной трабекулярности ПЖ у пациентов с АДПЖ может объясняться своегорода компенсаторными изменениями ПЖ, развивающимися на фоне его дилатации иснижения ФВ.Еще одна работа о взаимоотношениях АДПЖ и НКМ ЛЖ была опубликована группойученых из Варшавы в 2009 г.: в ней описываются 9 пациентов с признаками АДПЖ, однакоавторы заявляют, что у всех этих больных позже был диагностирован НКМ ЛЖ, которыйимитирует клинику АДПЖ [211].
Эта публикация вызвала целый ряд вопросов не только у нас,172но и у J. Finsterer и C. Stöllberger [187]: так, не ясно, какие критерии использовались длядиагностики НКМ при МРТ и у скольких пациентов наличие НКМ подтверждено при ЭхоКГ, ау скольких – при МРТ; кроме того, наличие НКМ ЛЖ не объясняет дилатацию ПЖ, которуюавторы описывают у всех 9 пациентов, также отсутствуют данные ДНК-диагностики как АДПЖ,так и НКМ.
Возможно, в этой группе пациентов также присутствовали сочетания АДПЖ с НКМЛЖ, однако авторы не допускают возможности сочетания этих двух кардиомиопатий, с чем мыабсолютно не согласны.В нашей выборке на данный момент 8 пациентов с сочетанием АДПЖ и НКМ ЛЖ.Диагноз АДПЖ достоверный у 5 пациентов, вероятный у 2 и возможный – у 1, наличие НКМне вызывает сомнений ни у одного из этих больных, так как мы подтверждали его припомощи, как минимум, двух методов визуализации.
Как видно из краткого обзорапубликаций, тема сочетания этих двух кардиомиопатий вызывает большой интерес изаслуживает тщательного дальнейшего изучения.4.1.2. Дополнительные критерии диагностики АДПЖВернемся к особенностям диагностики АДПЖ. При всех описанных нами формахдиагностическое значение имели не только критерии TFC-2010, но и ряд других признаков,таких как жировые включения в миокарде, выявленные при МРТ и МСКТ, низкий вольтажкомплекса QRS и синкопальные состояния в анамнезе.При оценке диагностической ценности этих признаков при помощи ROC-кривыхнаиболее весомым стало наличие жира в миокарде ПЖ. Этот признак входил в критериидиагностики АДПЖ от 1994 г.
[140], однако впоследствии в обновленных критериях от2010 г. был исключен в связи с его низкой специфичностью [129]. Существует мнение,которого придерживаются многие морфологи: наличие жировой ткани в миокарде ПЖ приДКМП – обычное явление и не может считаться специфичным признаком АДПЖ. Однако,по данным Падуанского университета, процент жировой ткани в миокарде при ДКМП(0,07%) сопоставим с контролем (0,33%) и никогда не бывает столь высок, как при АДПЖ(13,3%): содержание жира в биоптатах более 3,21% с чувствительностью 67% испецифичностью 92% позволяет ставить диагноз АДПЖ [14].Поскольку жир входил в группу гистологических критериев, его диагностическаяценность действительно невелика, так как в силу особенностей заболевания фиброзножировое замещение ПЖ происходит в направлении от эпикарда к эндокарду, чтообуславливает большую частоту ложноотрицательных результатов при ЭМБ ПЖ.
Тем не173менее в TFC-2010 подчеркивается сложность обнаружения и интерпретации включенийжировой плотности в стенку ПЖ и при МРТ, так как стенка ПЖ тонкая в норме, а упациентов с АДПЖ зачастую еще больше истончена, в связи с чем не всегда можноотдифференцировать наличие жира от отсроченного контрастирования [129].В настоящее время роль выявления жира при МРТ переоценивается в большуюсторону в связи с тем, что за прошедшие 8 лет с момента последнего обновления критериевАДПЖ разрешающая способность МРТ значительно возросла и расширились возможностипрограммногообеспечения.В2016 г.былопроведеноисследование,вкоторомпереоценивались чувствительность и специфичность группы МРТ-критериев TFC-2010:основная группа в исследовании была аналогична таковой в TFC-2010 (n = 44, возраст40,4±12 лет), а группа сравнения была представлена не более старшими пациентами с ИБС(TFC-2010: n = 462, возраст 60,4±10 лет), что могло исказить точность результатов, аабсолютно здоровыми добровольцами (n = 216, возраст 46±14 лет), сопоставимыми повозрасту с больными основной группы.
Чувствительность и специфичность обнаруженияжира в ПЖ при МРТ в этом исследовании составили 53% и 100%, соответственно [16].Возможно, при следующем пересмотре критериев АДПЖ наличие жира в ПЖ вновьбудет добавлено, однако займет свое место уже не среди гистологических, а среди МРТкритериев хотя бы в качестве малого МРТ-критерия. Чувствительность и специфичностьэтого параметра в диагностике АДПЖ в нашем исследовании составили 60% и 85%,соответственно. Любопытно, что в группе сравнения жир в миокарде ПЖ выявлялся только вподгруппе пациентов с изолированной частой правожелудочковой экстрасистолией.
Именноза счет этой подгруппы у нас снизилась специфичность, которая составляет 100% вописанном выше исследовании. Вполне возможно предположить, что у части пациентовгруппы сравнения с изолированной частой правожелудочковой экстрасистолией такжеможет иметь место АДПЖ, однако на той стадии заболевания, когда критерии из другихгрупп еще отсутствуют. Интересно было бы отследить этих пациентов при большем срокенаблюдения.Единственной подгруппой, в которой частота выявления жира была ниже 50%, адостоверных различий по частоте обнаружения жира в ПЖ с группой сравнения неполучено, была АДПЖ с прогрессирующей ХСН.
По всей видимости, такие данныеобусловлены небольшим количеством пациентов в этой подгруппе и соответствующейподгруппе сравнения, а также тем, что 4 из 7 больных в основной подгруппе МРТ сердцабыло проведено в 2010–2011 гг., когда возможности для обнаружения жира в истонченномПЖ были ограничены.Еще одним дополнительным признаком, который мы широко используем каквспомогательный в диагностике АДПЖ, является низкий вольтаж комплексов QRS в отведениях174от конечностей. Чувствительность и специфичность этого параметра в нашей работе составили30% и 89%, соответственно.
Снижение вольтажа при АДПЖ развивается в силу фиброзножирового замещения нормального миокарда и может наблюдаться и при другихинфильтративных заболеваниях миокарда (амилоидоз, гемохроматоз, гликогенозы и т.д.), атакже при тяжелом миокардите и в силу ряда экстракардиальных причин (выпот в полостиперикарда, повышенная воздушность легких, ожирение, гипотиреоз и пр.), поэтому говорить овысокой специфичности этого критерия в общей популяции не приходится.Тем не менее у пациентов, у которых помимо снижения вольтажа есть и другиекритерии АДПЖ, этот признак может и должен рассматриваться как дополнительный. Так,например,негативныезубцыТтакженеявляютсявысокоспецифичнымииливысокочувствительными для АДПЖ, однако успешно применяются для диагностики этогозаболевания в качестве большого критерия [129, 140].
Если посмотреть на показателиспецифичности в каждой клинической форме в отдельности, то видно, что они минимальныв подгруппе АДПЖ с прогрессирующей ХСН, где снижение вольтажа было выявлено у 50%пациентов в основной группе и у 25% пациентов в соответствующей подгруппе сравнения,которая представлена пациентами с ДКМП различной этиологии, в том числе с саркоидозом.Интересно, что в нашей когорте наблюдается рост частоты снижения вольтажа QRS от 18,5%при I клинической форме к III и IV, где частота этого признака составляет уже по 50%.Очевидно, это обусловлено различной степенью выраженности фиброзно-жировогозамещения миокарда, которая растет при более тяжелых формах, таких как АДПЖ всочетании с прогрессирующей ХСН и НКМ.
Наш взгляд на применение вольтажа QRS вкачестве предиктора неблагоприятных исходов будет рассмотрен ниже, в параграфе 4.5.Синкопальные состояния в анамнезе также не входят в TFC-2010 г., однако в нашейвыборке регистрируются достоверно чаще у пациентов с АДПЖ в сопоставлении с группойсравнения: 33,3% vs 11,5%, p = 0,004. Чувствительность этого признака составила 33,3%, аспецифичность – 88,5%. При анализе частоты обмороков в основной группе и в группесравнения по каждой из клинических форм в отдельности достоверных различий по этомупоказателю не получено. Тем не менее обмороки в анамнезе у пациентов с подозрением наАДПЖ также можно использовать как дополнительный критерий, однако необходимотщательно дифференцировать аритмогенные обмороки от вазовагальных по алгоритму,предложенному в Рекомендациях по синкопальным состояниям [37] либо алгоритмуА.В.
Певзнера и совт. [11].В нашей выборке из 17 пациентов лишь у одного природа обморочных состояний быларасценена как вазовагальная. Кроме того, не нужно исключать возможность наличия у больногоразных типов обмороков. Если внезапные обмороки без предвестников возникают у пациента с175достоверным, вероятным или возможным диагнозом АДПЖ без верифицированной устойчивойЖТ в анамнезе, такому больному целесообразно проведение ЭФИ с целью индукции ЖТ споследующей повторной стратификацией риска ВСС.Таким образом, предложенные нами дополнительные критерии обладают достаточновысокой специфичностью, но низкой чувствительностью.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
