Диссертация (1139848), страница 31
Текст из файла (страница 31)
р – достоверность различий между группами со срабатываниями ИКД и без поданному предиктору (точный тест Фишера).Прогностическая ценность значимых параметров была проверена при помощиоднофакторного анализа с применением регрессии Кокса: свою значимость в качествепредиктора сохранило только увеличение КДР ЛЖ ≥ 5 см при ЭхоКГ (HR 9,5; 95% ДИ 1,1379; р = 0,038). Для данного признака построена ROC-кривая и выполнен анализ Каплана –Майера (рисунок 47). Помимо использования предикторов адекватных срабатываний ИКД,которые были рассчитаны всего на 13 пациентах, при оценке риска аритмических событийможно прибегать к предикторам неблагоприятных событий, поскольку в этот параметрзаложены адекватные срабатывания ИКД, а также к предикторам развития устойчивой ЖТ,таккакпоследняяМатематическаяявляетсямодельдлянепосредственнойпредсказанияпричинойадекватныхразрабатывалась в связи с небольшим количеством наблюдений.срабатыванийсрабатыванийИКД.ИКДне149Рисунок 47.
КДР ЛЖ ≥ 5 см как предиктор адекватных срабатываний ИКД:А – ROC-кривая, демонстрирующая значимость предиктора КДР ЛЖ ≥ 5 см в прогнозированииадекватных срабатываний ИКД.Б – Анализ Каплана – Майера для пациентов с КДР ЛЖ < 5 cм и КДР ЛЖ ≥ 5 см3.6.6. Частота и предикторы развития ХСН у пациентов с АДПЖЯвления ХСН отмечались у 39% пациентов в нашей когорте. Стадия ифункциональный класс ХСН при каждой из клинических форм продемонстрированы втаблице 55.
Наиболее тяжелые проявления ХСН были в соответствующей клиническойформе, течение ХСН при АДПЖ+НКМ было легче, так как среди пациентов с сочетаниемэтих кардиомиопатий были и исключительно аритмические фенотипы.Таблица 55Клинические проявления ХСН в зависимости от клинической формыПризнакВсегоI формаII формаIII формаIV формаХСН, %397,445,510075Стадия0 [0; IIА]0 [0; 0]0 [0; I]IIБ [IIA; IIБ]IIА [0; IIБ]0 [0; 2]0 [0; 0]0 [0; I]2 [2; 3]1 [0; 3]ФК (NYHA)Примечание.
I форма – латентная аритмическая форма; II форма – развернутая аритмическаяформа; III форма – АДПЖ с прогрессирующей ХСН; IV форма – АДПЖ в сочетании с НКМ.Для оценки возможных предикторов был проведен корреляционный анализ. Длянепрерывных переменных поиск пороговых значений осуществлялся при помощи ROCанализа. Значимые корреляции были проверены на предмет фактической разницы междугруппами с ХСН и без по каждому параметру. В качестве возможных предикторов своюзначимость продемонстрировали давность заболевания более 5,5 года (что может говорить о150том, что у ряда пациентов на развитие ХСН требуется определенное время), наличиемутаций (в параграфе 3.3 мы уже демонстрировали бóльшую частоту ХСН у пациентов смутациями), наличие МА, повышение уровня СРБ≥0,2 мг/дл (может говорить о вкладевоспалительных механизмов в развитие ХСН либо отражать саму ХСН).
Также в качествевозможных предикторов рассматриваются изменения на ЭКГ: снижение вольтажа на ЭКГ иε-волна, что отражает большую выраженность поражения миокарда у пациентов с ХСН, иряд структурно-функциональных параметров (таблица 56).Таблица 56Возможные предикторы развития ХСН у пациентов с АДПЖПолож.Отриц.ЧувствиСпеципредсказ. предсказ.Возможный предиктор тельность, фичность,ценность, ценность,%%%%ОШ(95% ДИ)pДавность заболевания ≥5,5 года6090807814 (3,15-62)< 0,001Мутация488567725,1 (1,4-18,3)0,012Мерцательная аритмия389480709,2 (1,7-49,7)0,006СРБ ≥ 0,2 мг/дл4798947238 (1,9-743)0,001КДР ПЖ > 4,5 см (МРТ)588458847,3 (1,6-32,5)0,01ФВ ПЖ ≤ 40% (МРТ)707554867 (1,4-36,1)0,02Выносящий трактПЖ ≥ 28 мм (МРТ)8668409512,7 (1,3-122)0,016Снижение вольтажаQRS488263714,1 (1,2-14)0,023ɛ-волна5291797511 (2,5-47,7)0,001КДР ЛЖ > 5 см (ЭхоКГ)816561837,7 (2,1-28,8)0,001Объем ПП ≥ 70 мл(ЭхоКГ)5697917835 (3,9-317)< 0,001Объем ЛП ≥ 70 мл(ЭхоКГ)6586738111,5 (2,7-49)0,001ПЗР ПЖ > 3,5 см(ЭхоКГ)5890797711,9 (2,7-53,7)0,001Степень ТР ≥ 2 (ЭхоКГ)4398957146 (2,5-862)< 0,001Примечание.
ОШ – отношение шансов; ДИ – доверительный интервал; р – достоверностьразличий между группами с ХСН и без по данному предиктору (точный тест Фишера).При однофакторном анализе при помощи регрессии Кокса (таблица 57) своюзначимость сохранили повышение уровня СРБ ≥ 0,2 мг/дл, дилатация ПЖ > 4,5 см иснижение его ФВ ≤ 40% при МРТ, снижение вольтажа комплекса QRS, а также дилатациякамер сердца при ЭхоКГ и ТР ≥ 2 степени.151Таблица 57Результаты однофакторного регрессионного анализа Коксадля оценки предикторов развития ХСН у пациентов с АДПЖОднофакторный анализПоказательHR95% ДИPДавность заболевания ≥ 5,5 года2,30,9-6,00,09Мутация1,30,5-3,20,6Мерцательная аритмия1,70,6-4,70,3СРБ ≥ 0,2 мг/дл4,71,6-13,90,006КДР ПЖ > 4,5 см (МРТ)8,32,1-33,00,003ФВ ПЖ ≤ 40% (МРТ)6,21,3-30,20,023Выносящий тракт ПЖ ≥ 28 мм (МРТ)7,60,9-63,70,06Снижение вольтажа QRS2,61,1-6,40,037ɛ-волна1,80,7-4,40,23КДР ЛЖ > 5 см (ЭхоКГ)4,01,2-13,80,027Объем ПП ≥ 70 мл (ЭхоКГ)10,23,1-30,7<0,001Объем ЛП ≥ 70 мл (ЭхоКГ)4,41,6-12,10,005ПЗР ПЖ > 3,5 см (ЭхоКГ)3,81,5-9,70,006Степень ТР ≥ 2 (ЭхоКГ)12,44-38,3<0,001Примечание.
HR – hazard ratio (относительный риск).В связи с большим количеством достоверных независимых предикторов приняторешение использовать линейную регрессию для составления математической модели,позволяющей предсказывать развитие ХСН у пациентов с АДПЖ. Использование регрессииКокса для многофакторного анализа в этом случае может дать неточный результат в связи сотносительно небольшим объемом когорты пациентов. В результате применения линейнойрегрессии получены следующие коэффициенты математической модели (таблица 58).
Примногофакторном анализе свою значимость сохранили объем ПП ≥ 70 мл (ЭхоКГ), давностьзаболевания ≥ 5,5 года и уровень СРБ ≥ 0,2 мг/дл.Таблица 58Коэффициенты математической модели расчета вероятности развития ХСНПараметрВСтандартная ошибкаБетаТЗначимостьКонстанта–0,0570,078––0,7340,474Объем ПП ≥ 70 мл (ЭхоКГ)0,7180,1350,6685,314< 0,001Давность заболевания ≥ 5,5 года0,3980,1280,3223,1150,007КДР ЛЖ >5 см (ЭхоКГ)0,1730,0980,1771,7740,096ФВ ПЖ ≤ 40% (МРТ)0,0250,1150,0260,2150,833СРБ ≥ 0,2 мг/дл0,3210,1510,2322,1310,05152В уравнение математической модели входят следующие переменные: объем ПП (ЭхоКГ): если ≥ 70 мл, присвоить параметру 1, если < 70, тогда 0; давность заболевания: если ≥ 5,5 года, присвоить параметру 1, если < 5,5, тогда 0; КДР ЛЖ (ЭхоКГ): если > 5 см, присвоить параметру 1, если ≤ 5, тогда 0; ФВ ПЖ (МРТ): если ≤ 40%, тогда ФВ ПЖ указать как 1, если > 40%, тогда 0; уровень СРБ (мг/дл); если ≥ 0,2 мг/дл присвоить параметру 1, если < 0,2 мг/дл,тогда 0.Формула для расчета индекса риска развития ХСН выглядит следующим образом:(ПП0,718) + (давность0,398) + (КДР ЛЖ0,173) ++ (ФВ ПЖ0,025) + (СРБ0,321) – 0,057.На основании этой модели, индекс риска развития ХСН был рассчитан для техпациентов, у которых имелись все необходимые параметры (таблица 59).
Таким образом, упациентов с индексом, не превышающим 0,4, вероятность развития ХСН минимальна, а у тех, укого индекс превышает 0,4, вероятность развития ХСН, напротив, максимально высока.Таблица 59Индекс риска развития ХСНИндекс≤ 0,4> 0,4 Нет ХСН130Есть ХСН08Частота развития ХСН0%100% Диагностическая значимость полученной математической модели была оценена припомощи ROC-анализа.
Площадь под кривой составила 1,0 (рисунок 48), p < 0,001, такимобразом, данная модель предсказала правильный результат в 100% случаев в нашей выборке.AUC=1,0 p < 0.001 Рисунок 48. ROC-кривая диагностической значимости моделидля предсказания развития ХСН у пациентов с АДПЖ153Например, для пациента с объемом ПП 50 мл, давностью заболевания 3 года, КДРЛЖ 4,2, ФВ ПЖ 38% и СРБ 0,5, уравнение будет выглядеть следующим образом:00,718 + 00,398 + 00,173 + 10,025 + 10,321 – 0,057= 0,289.То есть, согласно нашей математической модели, риск развития ХСН у этогобольного в ближайшее время минимален.Самым значимым параметром в данной математической модели оказался объем ПП,измеренный при ЭхоКГ. Для данного признака построена ROC-кривая и выполнен анализКаплана – Майера (рисунок 49), которые демонстрируют значимость объема ПП впредсказании развития ХСН.Рисунок 49.
А – ROC-кривая, демонстрирующая значимость объема ПП ≥ 70 млв качестве предиктора развития ХСН.Б – Анализ Каплана – Майера для пациентов с объемом ПП ≥ 70 мл и объемом ПП < 70 мл***В данном параграфе были рассмотрены частота и предикторы неблагоприятных исходов.Самой благоприятной по своему течению ожидаемо стала латентная аритмическая форма,а наименее благоприятной, в первую очередь за счет высокой смертности (25%), АДПЖс прогрессирующей ХСН.
Установлены предикторы неблагоприятных событий в целом,оправданных срабатываний ИКД (КДР ЛЖ ≥ 5 см), предикторы смерти (СРБ ≥ 0,6 мг/дл,ФВ ЛЖ ≤ 35%), устойчивой ЖТ (объем ПП ≥ 80 мл), а также предикторы развития ХСН(объем ПП ≥ 70 мл и повышение СРБ ≥ 0,2 мг/дл). Следует отметить, что ни наличиемиокардита, ни наличие мутаций достоверно не влияло на частоту неблагоприятныхисходов. Вероятно, повышение уровня СРБ, которое оказалось мощным предикторомсмерти и развития ХСН, является отражением не активного миокардита, а некогонеспецифического общевоспалительного фона, который способствует прогрессированию154АДПЖ.
На основании полученных результатов были разработаны математические модели(калькуляторы рисков) для оценки риска летального исхода, риска возникновенияустойчивой ЖТ и развития ХСН.3.7. Клинические примерыВ данном разделе будут приведены клинические примеры пациентов с каждойклинической формой АДПЖ и отражены наши диагностические и лечебные возможности, атакже продемонстрировано использование разработанных предикторов на практике.3.7.1. Латентная аритмическая формаПациентка Б., 18 лет.
Семейный анамнез по кардиомиопатиям не отягощен. Часто(до 3 раз в осенне-зимний период) болеет простудными заболеваниями. С 16 лет беспокоилинечастые эпизоды колющих и сжимающих болей в грудной клетке, не связанных ни сфизической, ни с психоэмоциональной нагрузкой. В октябре 2012 г. при диспансеризации наЭКГ зафиксирована неустойчивая ЖТ с ЧСС 85–90 уд./мин., которую пациентка неощущала. Сразу после этого обратилась в отделение кардиологии ФТК.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
