Диссертация (1139848), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Выделены четыре устойчивых во времени основные клинические формы АДПЖ:I. Латентная аритмическая – частая желудочковая экстрасистолия и/или неустойчивая ЖТ.II. Развернутая аритмическая – устойчивая ЖТ/ ФЖ. III. АДПЖ с прогрессирующей ХСН (какосновным клиническим проявлением заболевания).
IV. Сочетание АДПЖ с НКМ.92. При каждой из выделенных клинических форм АДПЖ имеется свой спектрнаиболее информативных диагностических критериев, который позволяет наиболееэффективно проводить дифференциальную диагностику со сходными заболеваниями; длявсех форм установлена диагностическая значимость ряда диагностических признаков, невключенных в общепринятые критерии диагностики 2010 г.3.
Сопутствующий миокардит диагностирован у 70% пациентов с АДПЖ, он можетиметь как первичную (инфекционную), так и вторичную (аутоиммунную) природу. Вкладгенетических и воспалительных механизмов в формировании АДПЖ различается в зависимостиот формы заболевания: в латентной аритмической форме для манифестации и прогрессированиязаболевания необходимо присоединение миокардита, в развернутой аритмической форме рольвоспаления минимальна, преобладает воздействие мутаций, а при АДПЖ с прогрессирующейХСН и в сочетании с НКМ одинаково важно влияние обоих факторов.4. Наиболее значимыми предикторами смерти стали наличие устойчивой ЖТ (p = 0,028),повышение С-реактивного белка (СРБ) ≥ 0,6 мг/дл (p = 0,001), фракция выброса левогожелудочка (ФВ ЛЖ) ≤ 35%; предикторами устойчивой ЖТ – объем правого предсердия(ПП) ≥ 80 мл (p = 0,004) и наличие неустойчивой ЖТ (p = 0,033); предиктором адекватныхсрабатываний ИКД – конечный диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ) ≥ 5 см(p = 0,038), а предикторами развития ХСН – объем ПП ≥ 70 мл (p < 0,001), давностьзаболевания ≥ 5,5 года (p = 0,007) и повышение СРБ ≥ 0,2 мг/дл (p = 0,05).Апробация работыМатериалы диссертации доложены на Российских национальных конгрессах кардиологов(Екатеринбург, 2016 г.; Санкт-Петербург, 2017 г.; Москва, 2018 г.), конгрессе Кардиостим(Санкт-Петербург, 2018 г.), Европейских конгрессах по сердечной недостаточности (HeartFailure Congress: Париж, 2017 г.; Вена, 2018 г.), 14th International Symposium on Variants inthe Genome: detection, sequencing & interpretation (Сантьяго-де-Компостела, 2017 г.).Личный вклад автораАвтору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, статистическойобработке,анализеиобобщенииполученныхрезультатов.Вкладавтораявляетсяопределяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: отпостановки задач, их теоретической и клинической реализации до обсуждения результатов внаучных публикациях и докладах и их внедрения в практику.Внедрение результатов исследованияПредложенная клиническая классификация АДПЖ внедрена в лечебный и учебныйпроцесс Факультетской терапевтической клиники имени В.Н.
Виноградова и кафедрыфакультетской терапии № 1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.10Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.05 –«кардиология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследованияспециальности, конкретно – пунктам паспорта кардиологии 4, 7, 14.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 17 научных работ, включая 5 статей в журналах,рекомендованных ВАК Российской Федерации.Объем и структура диссертацииДиссертация состоит из введения, 4 глав, в которых представлены обзор литературы,материалы и методы, результаты исследования, обсуждение результатов исследования изаключения;выводов,практическихрекомендаций,библиографическогоспискаиприложения.
Диссертация написана на русском языке в объеме 226 страниц, иллюстрирована60 таблицами, 58 рисунками. В библиографии указаны 213 источников литературы, из них12 отечественных и 211 иностранных.11ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Определение и эпидемиологияаритмогенной дисплазии правого желудочкаАритмогенная дисплазия правого желудочка – наследственное заболевание миокарда,характеризующееся прогрессирующим фиброзно-жировым замещением правого желудочка,клинически манифестирующее желудочковыми нарушениями ритма, высоким рискомвнезапной сердечной смерти [5, 21, 22, 23, 41, 56, 63, 67, 68, 69, 71, 76, 105, 133, 155, 157, 176,177, 178, 195, 206].Представления о распространенности АДПЖ с момента описания этого заболевания в1977 г.
G. Fontaine [83] по настоящее время претерпели существенные изменения.Изначально АДПЖ входила в разряд редких заболеваний, однако постепенно по мересовершенствования представлений о нозологии, разработки критериев диагностики исоздания регистров сведения о распространенности изменились и на сегодняшний деньколеблются от 1:1000 [158] до 1:5000 [20, 183]. Соотношение мужчин и женщин составляет3:1 [70]. Дебют заболевания приходится на возраст до 40 лет у 80% пациентов [70].Летальность пациентов с АДПЖ значительно варьирует в различных исследованиях исоставляет от 0,08% в год при среднем периоде наблюдения 8,5 года [148] до 3,6% в год присреднем периоде наблюдения 4,6 года [121].Поскольку одной из основных черт АДПЖ является высокий риск внезапной смерти,необходимо отдельно рассмотреть место АДПЖ в структуре ВСС.
Гистологическиепризнаки АДПЖ у пациентов, умерших внезапно, выявляются с различной частотой.Результаты зависят от регионов, в которых проводилось исследование. Существуют«эндемичные» по АДПЖ регионы, такие как область Veneto в Италии или греческий островНаксос, где в 20% случаев среди молодых умерших (до 35 лет) при вскрытии выявляютсяпризнаки АДПЖ [195]. По данным D. Corrado и соавт., АДПЖ стала причиной ВСС у 26%детей и подростков в возрасте до 20 лет, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний [66].В результате роста осведомленности морфологов о гистологических критериях АДПЖ придальнейших исследованиях стало известно, что место АДПЖ в структуре внезапной смерти вдругих странах Европы и Нового Света не намного ниже, чем в Италии [166].
ВВеликобритании проводилось исследование, в котором изучались причины внезапнойсмерти 118 молодых атлетов: 14% при вскрытии был поставлен диагноз АДПЖ, причем уполовины отмечена бивентрикулярная форма заболевания [74]. Еще более впечатляющийрезультат был получен Larsson и соавт., которые в своей работе изучили результаты12аутопсии у 16 внезапно умерших молодых спортсменов из Швеции: у каждого четвертого изних морфологические изменения, обнаруженные в сердце, соответствовали АДПЖ [118]. Вцелом на сегодняшний день АДПЖ является одной из самых распространенныхкардиомиопатий, приводящих к ВСС лиц в возрасте до 35 лет [21, 73].1.2. Историческая справкаАДПЖ как нозология была описана лишь в конце 70-х гг. XX в., однако описаниязаболевания, схожего с АДПЖ, можно встретить в литературе намного раньше [116, 117].Первый, в чьих работах удалось обнаружить подобную информацию, был Giovanni Maria Lancisi(1654–1720), выдающийся итальянский врач и исследователь [91].
В своих трудах «De MotuCordis et Aneurysmatibus» и «De subitaneis mortibus» он описал несколько семей, в которых напротяжении 3-4 поколений отмечались синкопальные состояния и внезапные смерти [116, 117].Нескольким членам этих семей были выполнены вскрытия, при которых обнаружилисьдилатация правого желудочка (ПЖ), а также его аневризматические выпячивания. При этомЛанчизи обращает внимание на то, что левые отделы сердца абсолютно интактны, несмотря назначительную дилатацию ПЖ [21]. С большой долей вероятности можно говорить о том, чторечь идет именно об АДПЖ. Известно, что распространенность этого заболевания в Италии, вособенности в регионе Венето, превышает таковую в общей популяции.
Это связано с тем, что,по всей видимости, мутация возникла de novo в одной из семей. В дальнейшем из-зараспространенных в то время близкородственных браков и большого количества детей в семьяхколичество носителей мутантного гена увеличилось и заболевание закрепилось в популяции.Также в средние века появились сведения о болезни, поражающей многих жителейгреческого острова Наксос. В дальнейшем за ней так и закрепилось название «болезньНаксоса».
Клиническими проявлениями этого заболевания являются фенотипическиеособенности (ладонно-стопный кератоз по типу пемфигоида, шерстистые волосы), а такжежизнеугрожающие нарушения ритма, в том числе ВСС [13] (рисунок 1). Из-за географическойизоляции на этом острове также распространены близкородственные браки.
В дальнейшемвыяснилось, что у этих пациентов присутствуют мутации в генах семейства десмосом, как ипри АДПЖ, отличие состоит лишь в том, что для болезни Наксоса характерен аутосомнорециссивный тип наследования [13, 163]. У больных отмечаются типичные для АДПЖизменения на ЭКГ. Диагноз был подтвержден и при морфологическом исследовании.Интересно, что этот остров был оккупирован венецианскими купцами с 1207 по 1566 г. [79], всвязи с чем можно предположить, что патогенная мутация была завезена на остров Наксосименно из Венеции.
Есть данные и о том, что человек с признаками кератоза ладоней и стоп13был изображен на монете с острова Наксос, датируемой ещё 400 г. до н.э. [12]. Вполневероятно, что мутация, завезенная венецианскими купцами на остров Наксос, в дальнейшемнаследовалась сцеплено с геном, ответственным за развитие кератоза ладоней и стоп.Рисунок 1. Проявления болезни Наксоса:А – феномен шерстистых волос; В – пальмарный кератоз; С – плантарный кератоз В дальнейшем, в конце XIX – начале XX в., описание жировой инфильтрации сердца систончением ПЖ встречалось в работах таких выдающихся врачей, как R.
Laennec иW. Osler. В 1952 г. H.Uhl описал случай полного фиброзного замещения ПЖ у ребенка ввозрасте 8 месяцев. В дальнейшем это заболевание получило название аномалия Уля [202].Первое современное описание заболевания было представлено в 1977 г. G. Fontaine[83]. Термин «аритмогенная дисплазия правого желудочка» был предложен для обозначенияболезни, ведущей к внезапной смерти у молодых людей с правожелудочковой тахикардией,не имеющих структурных аномалий сердца. К 1982 г. было описано 56 случаев заболевания,24 из которых диагностировали G. Fontaine и соавт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
