Диссертация (1139848), страница 29

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 29)

(ЭхоКГ)Наличие ТР (ЭхоКГ)74,90,002Примечание. HR – hazard ratio (относительный риск).При проведении многофакторного регрессионного анализа (таблица 45) своюзначимость сохранил лишь КСР ПЖ > 2,8 см, измеренный при МРТ (p = 0,034). Тем не менеев совокупности с другими незначимыми предикторами (наличие неустойчивой ЖТ, объемПП более 44 мл при ЭхоКГ и МР > 1 ст.) была получена достоверная математическая модель(p < 0,001), прогностическая значимость которой оценена при помощи ROC-анализа(рисунок 40). Площадь под кривой составила 0,928, p < 0,001.137Рисунок 40.

ROC-кривая прогностической значимости моделидля определения риска неблагоприятных событий у пациентов с АДПЖ3.6.3. Частота и предикторы смерти у пациентов с АДПЖ3.6.3.1. Структура смертности у пациентов с АДПЖЗа весь срок наблюдения в нашей когорте умерло 7 (13%) пациентов, 5 (9,3%)непосредственно от проявлений АДПЖ, а 2 – от других причин (3,7%). Подробнее структурасмертности представлена на диаграмме (рисунок 41). Средний возраст умерших пациентовсоставил 49,6±25,4 года (размах от 18 до 81).Рисунок 41. Структура смертности у пациентов с АДПЖПри латентной аритмической форме летальных исходов не зарегистрировано.При развернутой аритмической форме один молодой пациент, родители которогоотказались от имплантации ИКД, умер внезапно в возрасте 18 лет, что позволяет предполагать138ВСС.

Второй пациент, носитель мутации в гене PKP2, умер в возрасте 81 года. Точная причинаего смерти нам неизвестна, однако в анамнезе у больного многочисленные эпизодырецидивирующей ЖТ/ФЖ, по поводу чего зарегистрированы неоднократные срабатывания ИКД(после первичной имплантации устройства больному трижды выполнялись реимплантации ИКДв связи с истощением элементов питания), что делает наиболее вероятной причиной смертинеэффективность ИКД-терапии при очередном эпизоде ФЖ.Частота смертей при АДПЖ с прогрессирующей ХСН была самой высокой в нашейкогорте: причиной гибели двух пациентов стала терминальная ХСН (одной пациенткепредлагалась трансплантация сердца, от которой она отказалась, второй пациент не обращалсяза медицинской помощью), одного – инсульт, еще одного – онкологическое заболевание.

Мырасполагаемданнымипатологоанатомическогоисследованияпациентки,умершейоттерминальной ХСН: при морфологическом исследовании сердца были выявлены признакиактивного миокардита, методом ПЦР в миокарде обнаружен геном вируса HHV6, наряду слимфогистиоцитарной инфильтрацией и единичными «вирусными» клетками в ЛЖ, обращалона себя внимание практически тотальное фиброзно-жировое замещение миокарда ПЖ (площадьсохранного миокарда местами менее 25%) с образованием соединительнотканных септ,прослойки жировой ткани в клапанах (рисунок 42).Рисунок 42. Гистологические препараты миокарда пациентки с АДПЖ(пояснения в тексте)Среди больных с клинической формой АДПЖ+НКМ внезапно умер один пациент сявлениями тяжелой бивентрикулярной ХСН.

Больному за 4,5 года до смерти по поводу139нарушений проводимости и синдрома слабости синусового узла был имплантирован ЭКС,который в связи со снижением ФВ < 35%, резистентными к медикаментозной терапиинарушениями ритма было настоятельно рекомендовано заменить на CRT-D, от чего больнойотказался, как и от трансплантации сердца. При аутопсии были подтверждены диагноз АДПЖ иналичие активного вирусного миокардита (в ЛЖ – слой эпикардиального жира, выраженныеполя фиброза, местами с образованием соединительнотканных септ, дистрофия и гипертрофиякардиомиоцитов, межуточные и периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты (> 14клеток при большом увеличении), в ПЖ – обширный участок субэндокардиального фиброза сучастками сохранившихся кардиомиоцитов, обширные поля жировой ткани, занимающие до 60–70% площади, в сочетании с выраженным фиброзом и образованием соединительнотканныхсепт; сохранные кардиомиоциты в состоянии дистрофии: определяются клетки с крупными,деформированными ядрами и перинуклеарным лизисом цитоплазмы (вирусные клетки).

Впамяти ЭКС этого больного был зафиксирован эпизод фатальной ФЖ, которая и послужиланепосредственной причиной смерти больного.Случаев трансплантации сердца в нашей когорте не было, однако выполнение этойоперации планируется одному пациенту с сочетанием АДПЖ и НКМ в связи с рефрактерной ктерапии ХСН.

Пациент находится на этапе предоперационного обследования.Таким образом, говорить о несомненной ВСС в нашей когорте мы можем лишьу 1 пациента из 7, так как эпизод ФЖ был зарегистрирован в памяти ЭКС, еще у 2 ВССвысоко вероятна. В случаях, где причиной смерти стала терминальная ХСН, также нельзяисключить, что непосредственным механизмом смерти стали фатальные желудочковыеаритмии.

В связи с низкой частотой достоверной ВСС оценка предикторов проводилась длявсех случаев смерти больных с АДПЖ.3.6.3.2. Предикторы смерти у пациентов с АДПЖС целью поиска возможных предикторов смерти нами был проведен корреляционныйанализ, а затем на базе полученных сведений были отобраны переменные, по которым отличиясреди умерших и выживших пациентов были достоверны.

Пороговые значения длянепрерывных переменных определялись при помощи ROC-анализа. Достоверные различиямежду погибшими и выжившими больными получены по полу (мужчины 85,7% vs 36,2%,р = 0,019), наличию ХСН (100% vs 29,8%, p = 0,001) и наличию устойчивой ЖТ (85,7% vs 29,8%,p = 0,008). Высокую значимость имело повышение С-реактивного белка (СРБ) в крови ≥ 0,6мг/дл: (71,4% vs 2,1%, p < 0,001).

Кроме того, у умерших пациентов достоверно больше былиразмеры камер сердца. Пороговыми значениями стали увеличение КСР ПЖ более 3,6 см поданным МРТ, ФВ ЛЖ < 35%, увеличение ПЗР ПЖ более 3,5 см, объем ЛП > 120 мл, объемПП > 115 мл при ЭхоКГ.140Также имели значение развитие клапанной регургитации (достоверно больший рисксмерти отмечен у пациентов с МР и ТР 2-й степени и более), толщина задней стенки ЛЖ(ЗС ЛЖ) более 10 мм и СДЛА более 25 мм рт. ст. Чувствительность, специфичность,положительная и отрицательная предсказательная ценность, а также отношение шансов длякаждого из параметров представлены в таблице 46.

Также отмечались положительнаякорреляция летальности с назначением ингибиторов АПФ, диуретиков и варфарина, однако, каки в случае с предикторами неблагоприятных событий, это ложные корреляции.Таблица 46Возможные предикторы смерти у пациентов с АДПЖВозможныйпредикторМужской полХСНУстойчивая ЖТСРБ ≥ 0,6 мг/длФВ ЛЖ < 35%КСР ПЖ > 3,6 см(МРТ)Объем ЛП > 120 мл(ЭхоКГ)Объем ПП > 115 мл(ЭхоКГ)ПЗР ПЖ > 3,5 см(ЭхоКГ)ЗС ЛЖ >10 мм (ЭхоКГ)Степень МР ≥ 2(ЭхоКГ)Степень ТР ≥ 2(ЭхоКГ)СДЛА >25 мм рт. ст.(ЭхоКГ)Полож.Чувстви- СпецифичОтриц.предсказ.тельность,ность,предсказ.ценность,%%ценность,%%8664269794703498,586703097ОШ(95% ДИ)p10,6 (1,2-95,7)34,7 (1,9-650)14,1 (1,5-129)0,0190,0010,00871988396115,0 (8,8-1512,0) < 0,001431001009269,2(3,1-1572)0,0028383289825 (1,07-586,0)0,0366098759560,0 (4,1-872)0,00380935797,552,0 (4,3-627)0,0018379369718,3 (1,9-178)0,0066787409513,0 (1,9-87,4)0,015795,5679328,7 (3,7-226)0,002719155,59525,0 (3,6-173,7)0,001837962,59218,3 (1,5-223)0,018Примечание.

р – достоверность различий между группами с погибшими и выжившимипациентами по данному предиктору (точный тест Фишера).При однофакторном анализе при помощи регрессии Кокса (таблица 47) своюзначимость в качестве предикторов летальности сохранили мужской пол, повышение уровняСРБ ≥ 0,6 мг/дл, ФВ ЛЖ < 35%, увеличение объема ЛП более 120 мл, а ПП более 115 мл,размер ПЖ более 3,5 см, толщина ЗС более 10 мм, МР и ТР ≥ 2 степени.141Таблица 47Результаты однофакторного и многофакторного регрессионного анализа Коксадля оценки предикторов смерти у пациентов с АДПЖОднофакторный анализПоказательHR95% ДИPМужской пол8,91,033-77,40,047ХСН1330,1-1578660,18Устойчивая ЖТ8,20,96-70,10,055СРБ ≥ 0,6 мг/дл223,8-127,00,001ФВ ЛЖ < 35%32,85,3-200,9< 0,001Объем ЛП >120 мл (ЭхоКГ)40,74-140,00,002Объем ПП > 115 мл (ЭхоКГ)41,44,3-397,00,001ПЗР ПЖ > 3,5 см (ЭхоКГ)13,61,5-122,60,02ЗС ЛЖ > 10 мм (ЭхоКГ)7,11,2-42,60,032Степень МР ≥ 2 (ЭхоКГ)19,13,5-105,10,001Степень ТР ≥ 2 (ЭхоКГ)34,84,0-306,00,001СДЛА >25 мм рт.ст.(ЭхоКГ)6,50,8-55,50,09Примечание.

HR – hazard ratio (относительный риск).В связи с большим количеством независимых предикторов смерти, однакоотносительно небольшим объемом когорты, может снижаться точность многофакторногоанализа с использованием регрессии Кокса. Для оценки вероятности летального исхода упациентов была разработана математическая модель при помощи линейной регрессии.Получены следующие коэффициенты (таблица 48).Таблица 48Коэффициенты математической модели расчета вероятности смертиПараметрКонстантаСРБ (мг/дл)ФВ ЛЖ ≤ 35% (ЭхоКГ)ФК ХСН (NYHA)Устойчивая ЖТМерцательная аритмияВ–0,0170,1270,3740,050,208–0,175Стандартнаяошибка0,0480,0330,20,0470,090,118БетаТЗначимость–0,5290,2480,1470,282–0,2–0,3593,8881,8681,0622,318–1,4850,7220,0010,0720,2970,0280,148В уравнение математической модели входят следующие переменные: уровень СРБ (мг/дл); ФВ ЛЖ (ЭхоКГ): если ≤ 35%, тогда присвоить параметру 1, если > 35%, тогда 0; ФК ХСН (NYHA) – от 0 до 4; устойчивая ЖТ (если есть – присвоить параметру 1, если нет – 0); мерцательная аритмия (если есть – присвоить параметру 1, если нет – 0).142Формула для расчета индекса летальности выглядит следующим образом:(СРБ0,127) + (ФВ ЛЖ0,374) + (ФК ХСН0,05) ++ (Уст.ЖТ0,208) – (МА0,175) – 0,017.В нашей когорте на основании этой модели индекс летальности был рассчитан дляпациентов, у которых имелись все необходимые для уравнения параметры (таблица 49).Таким образом, у пациентов с индексом, не превышающим 0,33, вероятность смертиминимальна, а у тех, у кого индекс превышает 0,33, вероятность летального исхода,напротив, максимально высока.Таблица 49Индекс летальности у пациентов с АДПЖИндекс≤ 0,33> 0,33Выжило290Умерло05Летальность0%100%Диагностическая значимость данной модели была оценена при помощи ROC-анализа.Площадь под кривой составила 1,0 (рисунок 43), p < 0,001, что говорит о том, что даннаямодель правильно предсказала результат в 100% случаев в нашей выборке.AUC=1,0p < 0.001 Рисунок 43.

ROC-кривая прогностической значимости моделидля определения риска смерти у пациентов с АДПЖНапример, для пациента с СРБ = 0, ФВ ЛЖ = 40%, ФК ХСН = 2, у которого естьустойчивая ЖТ и нет мерцательной аритмии, уравнение будет выглядеть следующим образом:00,127 + 00,374 + 20,05 + 10,208 – 00,175 – 0,017 = 0,291.То есть, согласно нашей математической модели, риск смерти у этого больногоминимален.1433.6.4. Предикторы развития устойчивой ЖТ у пациентов с АДПЖС целью выявления возможных предикторов развития устойчивой ЖТ, как и впредыдущих случаях, был проведен корреляционный анализ с последующей проверкойдостоверности различий по каждому фактору риска в группах с устойчивой ЖТ и без нее(таблица 50). С пароксизмами устойчивой ЖТ ассоциированы синкопальные состояния иэпизоды неустойчивой ЖТ в анамнезе, наличие ХСН (что является благоприятным фономдля любых нарушений ритма), давность заболевания более 5,5 года (вероятно, риск развитияустойчивой ЖТ растет по мере прогрессирования заболевания), наличие мерцательнойаритмии (возможно, развивается за счет вовлечения в процесс фиброзно-жировогозамещения предсердий) и уровня СРБ ≥ 0,6 мг/дл (что подтверждает вклад воспаления втечение АДПЖ).

Характеристики

Список файлов диссертации