Диссертация (1139848), страница 28
Текст из файла (страница 28)
Устойчивая ЖТ была успешно подавлена при всехклинических формах, по неустойчивой ЖТ достоверная положительная динамика зарегистрирована у пациентов с латентной и развернутой аритмической формой, в то время как у больныхс АДПЖ с прогрессирующей ХСН и в сочетании с НКМ частота ее регистрации не изменилась(что указывает на более тяжелое поражение миокарда при этих клинических формах).Следует отдельно подчеркнуть, что ни у одного пациента с латентной аритмическойформой за весь срок наблюдения не появилось пароксизмов устойчивой ЖТ, при остальных клинических формах ни у одного больного, у которого не регистрировалось устойчивой ЖТ ранее,ее также не было зарегистрировано при контрольном холтеровском мониторировании ЭКГ.При анализе данных Эхо-КГ в динамике достоверных изменений при аритмическихформах не отмечено (таблица 42).
При АДПЖ с прогрессирующей ХСН обращает на себявнимание увеличение КДР ЛЖ (с 5,4±0,9 до 6,0±1,3 см, p = 0,04), при этом соотношение левых иправых отделов существенно не изменилось (1,9±0,9 vs 1,8±0,5, p > 0,05), что говорит опропорциональных изменениях ПЖ.
Кроме того, отмечалась тенденция к снижению ФВ ЛЖ(47,1±3,4 vs 42,6±7,0%, p > 0,05). Подобная отрицательная динамика является особенностьюданной клинической формы, которая подразумевает прогрессирование ХСН как за счетосновного заболевания, так и за счет сопутствующего миокардита.
Среди Эхо-параметровпациентов с АДПЖ в сочетании c НКМ отслеживается положительная динамика в видеуменьшения ПЗР ПЖ: 3,7±1,0 vs 3,3±1,1 см, p = 0,07. При этом изменений в худшую сторону состороны ЛЖ, которых можно было бы ожидать в связи с НКМ, не отмечается как в отношенииКДР, так и в отношении ФВ. Соотношение КДР ЛЖ к ПЗР ПЖ несколько увеличилось за счеттенденции к уменьшению правых отделов (1,7±0,4 vs 1,9±0,6 см, p = 0,07).Параметр2,2±0,60,5 [0; 1]0,25 [0; 1]20,5±3,40[0; 1]20,0±0ТР, степеньСДЛА2,4±0,50,25 [0; 1]2,3±0,6МР, степеньПЗРПЖКДР ЛЖ/40,0 [30,0; 55,0] 46,0 [32,5; 58,0]2,3±0,6ПЗР ПЖ, см62,8±5,2ПП, мл63,0±8,1ФВ ЛЖ, %106,1±31,849,5 [31,0; 65,0] 50,0 [36,0; 62,5]106,3±31,2КДО ЛЖ, мл4,9±0,4--6,30,5 [0,006; 3,8]динамикаЛП, мл5,0±0,8--43,819,3 [6,3; 25,5]исходноисходнодинамикаPн/дн/дн/дн/дн/дн/дн/дн/дн/дн/д--0,0143,1±0,963,0±8,1100,8±17,64,8±0,40020,0±00,5 [0; 1]0,25 [0;1]1,9±0,620,0±00,5 [0; 1]0,5 [0; 1]1,6±0,541,5 [36,8; 74,8] 52,0 [42,5; 66,8]59,0 [45,0; 73,5] 58,5 [55,8; 62,8]3,1±0,966,8±10,294±25,85,0±0,6100,0100,0н/дн/дн/дн/дн/дн/дн/дн/дн/дн/д0,0080,0080,001 13,8 [0,038; 35,3] 0,34 [0,001; 1,2] 0,075PРазвернутая аритмическая форма3,4±0,642,6±7,0162,8±71,46,0±1,3050,00,7 [0,08; 2,1]н/дн/дн/д0,04н/дн/д0,07P3,7±1,041,6±10,5148,8±34,55,9±0,45066,717,7 [4,7; 34,9]исходно3,3±1,140,8±11,2167,4±40,75,9±0,5066,73,3 [0,9; 12,9]динамика42±25,42 [0; 2,75]1 [0,5; 1,5]1,9±0,938,7±18,51,5 [1; 3]1 [1; 2,25]1,8±0,5153,0[35,5; 185,5] 93,5 [45,8±152,5]н/дн/дн/дн/д н/д33,3±14,62 [1; 3]1 [1; 1,75]1,7±0,432,4±8,41 [1; 2,75]1 [1; 1,5]1,9±0,656,0 [46,0; 201,0] 74,0 [54,0; 186,5]76,0 [37,5; 147,5] 85,5 [52,0; 159,5] 0,08 94,0 [66,0; 119,5] 75,0 [67,0; 120,5]3,3±1,347,1±3,4134,4±41,95,4±0,92550,02,6 [1,1; 5,4]динамикав сочетании с НКМс прогрессирующей ХСНисходноАДПЖн/дн/дн/д0,07н/дн/д0,07н/дн/дн/д0,08н/д0,046PТаблица 42АДПЖПараметры суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру и ЭхоКГ-параметры в динамикеу пациентов с различными клиническими формами АДПЖЛатентная аритмическая формаКДР ЛЖ, смЖТ, %УстойчиваяЖТ, %Неустойчиваятыс.ЖЭС в сутки, 132133***Таким образом, выделенные 4 клинические формы стабильны во времени и не склонны квзаимному переходу при среднем сроке наблюдения 21 [6; 60] месяцев.
Ни у одного пациента слатентной аритмической формой не появилось пароксизмов устойчивой ЖТ, равно как ни уодного больного с аритмическими формами не появилось клинически значимых симптомовХСН. Статистически значимая отрицательная динамика в виде увеличения КДР ЛЖ (5,4±0,9 vs6,0±1,3 см, p = 0,04) и тенденции к снижению ФВ ЛЖ (47,1±3,4 vs 42,6±7,0%, p > 0,05)отмечались только при АДПЖ с прогрессирующей ХСН, что является особенностью даннойклинической формы, которая подразумевает прогрессирование ХСН как за счет основногозаболевания, так и за счет сопутствующего миокардита.3.6.
Частота и предикторы неблагоприятных исходову пациентов с АДПЖАДПЖ – заболевание с высоким риском ВСС. Этот факт следует уже из самогоопределения этой нозологии, что делает очевидным важность разработки предикторовнеблагоприятных исходов у пациентов с АДПЖ. В этом параграфе мы оценим частотунеблагоприятных событий и исходов во всей когорте целиком и в зависимости от каждойклинической формы. Наличие этих событий оценивалось за весь период наблюдения запациентами, который составил 21 [6; 60] мес. (размах от 1 мес.
до 19 лет).К неблагоприятным событиям мы отнесли смерть, обморок, оправданноесрабатывание ИКД, устойчивую ЖТ, ФЖ. К неблагоприятным исходам, помимоперечисленных событий, мы добавили развитие ХСН.Нами оценивались предикторы всех неблагоприятных событий вместе (комбинированнаяконечная точка), а также по отдельности предикторы смерти, устойчивой ЖТ, оправданныхсрабатываний ИКД и развития ХСН.
Независимые предикторы для синкопальных состояний нерассматривались ввиду их небольшой клинической значимости, так как с большой долейвероятности можно говорить, что аритмические обмороки у пациентов с АДПЖ являютсяследствием гемодинамически значимой ЖТ/ФЖ.3.6.1. Частота неблагоприятных исходовВ таблице 43 отражена частота неблагоприятных исходов среди всех пациентов иотдельно по каждой клинической форме. Частота возникновения неблагоприятных событийв целом была самой высокой при развернутой аритмической форме, что обусловлено тем,134что уже в само определение этого варианта АДПЖ заложен факт наличия устойчивой ЖТ,второе место разделили между собой АДПЖ с прогрессирующей ХСН и с НКМ, а самойблагополучной в этом отношении предсказуемо стала латентная аритмическая форма – извсех возможных неблагоприятных событий у больных этой группы отмечались лишьобмороки.
Максимальное количество смертей, причиной которых с большой вероятностьюстала именно АДПЖ, зарегистрировано при АДПЖ с прогрессирующей ХСН (четвертьпациентов), на втором месте – развернутая аритмическая форма (18,8%), на третьем –АДПЖ+НКМ (12,5%). Устойчивая ЖТ регистрировалась у всех пациентов с развернутойаритмической формой по понятным причинам, а ее частота при АДПЖ с ХСН и НКМсоставила 50% и 62,5%, соответственно, при этом частота ФЖ была максимальна в группеАДПЖ+НКМ – ФЖ была зарегистрирована у четверти пациентов с этой клиническойформой.Таблица 43Частота неблагоприятных исходов у пациентов с АДПЖ, %Событие или исходВсегоФормаIIIIIIIVСмерть (кардиологическая)9,3018,82512,5Обморок33,314,863,637,55037/9,30Устойчивая ЖТ/ФЖОправданное срабатывание ИКД/ Имплантирован ИКДЛюбое 1 и более из неблагоприятных событийРазвитие ХСН100/18,2 50/12,5 62,5/2516,7/24,1 0/3,7 27,3/36,425/5050/5044,414,810062,562,5397,445,510075Примечание. I форма – латентная аритмическая форма; II форма – развернутая аритмическаяформа; III форма – АДПЖ с прогрессирующей ХСН; IV форма – АДПЖ в сочетании с НКМ.Самая высокая частота адекватных срабатываний ИКД наблюдалась также упациентов с сочетанием АДПЖ и НКМ: адекватные срабатывания были у всех 4 больных симплантированным ИКД, при развернутой аритмической форме адекватные срабатыванияИКД отмечены у 3 из 4 больных с ИКД, а при АДПЖ с прогрессирующей ХСН – уполовины.
При латентной аритмической форме у единственной пациентки с ИКДадекватных срабатываний не зарегистрировано. Частота развития ХСН была самой высокойу пациентов с соответствующей клинической формой, при АДПЖ+НКМ проявления ХСНотмечены у 3/4 пациентов, а при развернутой аритмической форме – чуть меньше чем уполовины больных, однако в клиническом течении болезни в этом варианте ХСН отходилана второй план.1353.6.2. Предикторы неблагоприятных событийС целью поиска возможных предикторов неблагоприятных событий (смерть, обморок,оправданное срабатывание ИКД, устойчивая ЖТ, ФЖ) выполнен корреляционный анализ, сучетом его результатов отобраны переменные, по которым достоверно различались пациентыс неблагоприятными событиями и без. Пороговые значения для непрерывных переменныхопределялисьприпомощиROC-анализа.Вкачествевозможныхпредикторовнеблагоприятных исходов (таблица 44) нами рассматриваются наличие критериев из группынарушений реполяризации, что является отражением электрической нестабильности миокарда,наличие неустойчивой ЖТ, ХСН и МА.Таблица 44Возможные предикторы неблагоприятных событий у пациентов с АДПЖВозможныйпредикторЧувстви-Специ-тельность, фичность,Полож.Отриц.предсказ.предсказ.ценность,% ценность,%ОШ(95% ДИ)p%%646964693,95 (1,3-12,3)0,016ХСН607971705,8 (1,7-19,2)0,003Неустойчивая ЖТ96727495,560,4 (7-526,3)< 0,00137,597906516,8 (1,9-146)0,002736858815,8 (1,4-24,2)0,013676461703,6 (1,04-12)0,037855961848,2 (1,9-35,1)0,00290,5525987,510,2 (2-52,9)0,002МР > 1 ст.
(ЭхоКГ)2698936120 (1,06-378,5)0,007Наличие ТР (ЭхоКГ)805962,577,35,7 (1,7-19,4)0,004Наличие критериев изгруппы нарушенийреполяризацииМерцательнаяаритмияКСР ПЖ > 2,8 см(МРТ)Объем ЛП > 57 мл(ЭхоКГ)Объем ПП > 44 мл(ЭхоКГ)ПЗР ПЖ > 2,3 см(ЭхоКГ)Примечание. р – достоверность различий по данному предиктору между группами пациентов,у которых было, как минимум, одно неблагоприятное событие, и теми, у кого их не было (точныйтест Фишера).Изструктурно-функциональныхпараметровснеблагоприятнымисобытиямиассоциируются размер ПЖ и объем обоих предсердий, а также наличие ТР и МР > 1 cт.136Достоверность этих предикторов будет оценена в ходе однофакторного и многофакторногоанализа с использованием регрессии Кокса.
Кроме того, отмечалась корреляция развитиянеблагоприятных событий с назначением иАПФ, диуретиков и варфарина, однако, на нашвзгляд, эти корреляции ложные: связь между переменными возникает в силу того, что какпотребность в назначении данных препаратов, так и неблагоприятные события коррелируют сХСН и МА.В результате однофакторного регрессионного анализа свою значимость в качествепредикторов неблагоприятных событий сохранили неустойчивая ЖТ, размеры правыхотделов сердца (КСР ПЖ > 2,8 см при МРТ, ПЗР ПЖ > 2,3 см и объем ПП > 44 мл приЭхоКГ), а также наличие ТР и МР > 1 ст. (таблица 45).Таблица 45Результаты однофакторного и многофакторного регрессионного анализа Коксадля оценки предикторов неблагоприятных событийу пациентов с АДПЖОднофакторныйМногофакторныйанализанализПоказательHR 95% ДИНаличие критериев из группы нарушенийpHR95% ДИp1,80,8-4,30,169---------ХСН1,90,8-4,40,13---------Неустойчивая ЖТ10,3 1,4-76,80,0244,90,59-41,80,14Мерцательная аритмия1,80,7-4,70,2---------КСР ПЖ > 2,8 см (МРТ)4,31,2-15,30,0265,51,14-26,80,034Объем ЛП > 57 мл (ЭхоКГ)2,20,9-5,60,1---------Объем ПП > 44 мл (ЭхоКГ)5,91,7-20,50,0063,90,47-32,70,2ПЗР ПЖ > 2,3 см (ЭхоКГ)5,31,2-23,10,027---------2,5-19,9 p < 0,0012,60,45-14,90,291,8-13,5---------реполяризацииМР > 1 ст.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
