Диссертация (1139848), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Среди пациентов,получавших ИСТ, достоверной динамики по размерам камер и ФВ ЛЖ не получено. Упациентов, которые не получали ИСТ, отмечена тенденция к снижению ФВ ЛЖ (64,3±8,8 vs12557,2±9,4, p = 0,058), а также достоверное увеличение соотношения КДР ЛЖ/ ПЗР ПЖ(2,2±0,4 vs 2,6±0,4, p = 0,028) за счет ЛЖ. По всей видимости, причиной ухудшения этихпоказателей был именно нелеченый миокардит.Помимо оценки значимости изменений в динамике внутри групп с ИСТ и без нее, мысравнили показатели повторных исследований непосредственно между этими двумягруппами больных. Так, в группе, получавшей ИСТ, был достоверно более низкий уровеньАт КМЦ в (1:80 [1:40; 1:80] vs 1:80 [1:40-1:80; 1:80-1:160], p = 0,07) на фоне лечения. Приповторных ЭхоКГ ПЗР ПЖ был больше в группе, получавшей ИСТ: 3,0±0,9 vs 2,1±0,9,p = 0,017, что обусловлено тем, что он и исходно был больше.
Еще один ЭхоКГ-параметр, покоторому различались эти группы – соотношение КДР ЛЖ/ПЗР ПЖ, которое былодостоверно выше у пациентов, не получавших ИСТ: 2,6±0,4 vs 2,0±0,5, p = 0,028, что связанос увеличением левых отделов у пациентов с сочетанием АДПЖ и миокардита без ИСТ.Представленные результаты наглядно демонстрируют целесообразность назначенияИСТ пациентам с АДПЖ в сочетании с миокардитом.***В этом параграфе были проанализированы результаты медикаментозного, в том числепротивовоспалительного, и интервенционного лечения пациентов с АДПЖ в сопоставлении сгруппой сравнения.
При индивидуальном подборе лечения наиболее эффективными вотношении желудочковых нарушений ритма антиаритмиками, которыми было продолженолечение, оказались амиодарон (при всех клинических формах), этацизин (при латентнойаритмической форме) и соталол (при АДПЖ с прогрессирующей ХСН или НКМ). ВыполнениеРЧА в отношении частой ЖЭС наиболее эффективно (> 70%) при латентной аритмическойформе, несколько меньший эффект (60%) наблюдался при развернутой аритмической форме вотношении ЖЭС и устойчивой ЖТ, при АДПЖ с прогрессирующей ХСН или с НКМпроведение РЧА нецелесообразно. У больных с АДПЖ отмечена достоверно большая частотаоправданных срабатываний ИКД в сравнении с больными с ЖТ/ДКМП в группе сравнения(69,2% vs 9%, p = 0,017).Между пациентами с АДПЖ с миокардитом и без него, на первый взгляд,существенных различий не отмечалось ни по исходным параметрам, ни по динамике, однакоэто достигалось именно за счет лечения сопутствующего миокардита.
При сравнениипациентов с миокардитом, получавших и не получавших ИСТ, в группе без ИСТ быладостоверно выше общая смертность (30,8% vs 4,0%, p = 0,03) и отмечались худшиерезультаты как в отношении эффекта антиаритмической терапии, так и в видепрогрессирующего снижения ФВ ЛЖ (64,3±8,8 vs 57,2±9,4, p = 0,058). При этом следует126отметить, что пациенты в группе, получавшей ИСТ, были несколько тяжелее по рядуисходных параметров. Таким образом, активное выявление и лечение сопутствующегомиокардита у пациентов с АДПЖ являются очень важной задачей.3.5.
Результаты динамического наблюдения за пациентамиВ ходе динамического наблюдения за пациентами нами оценивались показатели ЭКГ,суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (выполнялось на фоне подобраннойиндивидуально максимально эффективной антиаритмической терапии как в основнойгруппе, так и в группе сравнения), ЭхоКГ, а также уровень антикардиальных Ат. В случае,если пациент длительно наблюдался в ФТК и ему неоднократно выполнялись данныеисследования, мы брали самые последние значения, так как наибольший интереспредставляла оценка динамики состояния больных за максимально продолжительный периодвремени в силу прогрессирующего характера заболевания. Следует оговорить тот факт, чтоисходные значения, указанные в этом разделе и в параграфах 3.4.2–3.4.4, представляютсобой усредненные показатели и проценты, рассчитанные только для тех пациентов,которым было выполнено данное исследование в динамике.3.5.1.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру3.5.1.1. Основная группа: пациенты с АДПЖСредний срок наблюдения за пациентами основной группы составил 21 [6; 60] мес.(размах от 1 мес. до 19 лет). Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру в динамике былопроведено 33 (61%) пациентам (таблица 36).
Средний временной промежуток между первыми последним исследованием составил 28 [12; 60] мес. На фоне проводимого антиаритмическоголечения (см. раздел 3.4) отмечается достоверная положительная динамика: значительносократилось число ЖЭС (рисунок 38), частота возникновения неустойчивой ЖТ уменьшиласьв три раза, пароксизмов устойчивой ЖТ при холтеровском мониторировании не былозарегистрировано ни у одного пациента.Таблица 36Структура желудочковых нарушений ритма в динамике у пациентов с АДПЖПоказательИсходноВ динамикеpЖЭС за сутки, тыс.15,3 [3,1; 30,9]0,8 [0,024; 3,6]< 0,001Устойчивая ЖТ, %33,300,001Неустойчивая ЖТ, %60,621,20,002127Рисунок 38.
Количество ЖЭС у пациентов в основной группе исходнои на фоне лечения в динамикеСледует отдельно подчеркнуть, что ни у одного пациента с латентной аритмическойформой за весь срок наблюдения не развилось устойчивой ЖТ. У тех пациентов с АДПЖ спрогрессирующей ХСН и АДПЖ в сочетании с НКМ, у которых изначально нерегистрировалось устойчивой ЖТ, также не отмечено ее появления.Кроме того, в нашей когорте есть, как минимум, два случая, когда у пациенток сгенетически верифицированным диагнозом АДПЖ (DSG2+DES и DSG2), на фоне полнойотмены антиаритмической терапии желудочковые нарушения ритма не рецидивируют уодной на протяжении 3 лет, а у второй – на протяжении последних 5 лет.3.5.1.2.
Группа сравненияСредний срок наблюдения за больными, вошедшими в группу сравнения, 13 [7,5; 28]мес. (от 1 мес. до 22 лет). Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру в динамике быловыполнено 43 (70,5%) пациентам (таблица 37). Средний временной промежуток междупервым и последним исследованием составил 12 [9; 21] мес. На фоне проводимойантиаритмической терапии (см. параграф 3.4) у всех пациентов в группе сравненияотмечается достоверная положительная динамика: значительно сократилось число ЖЭС(рисунок 39), частота возникновения неустойчивой ЖТ уменьшилась с 63% до 7%,пароксизмов устойчивой ЖТ, которая имелась исходно у 16%, при холтеровскоммониторировании не было зарегистрировано ни у одного пациента.128Таблица 37Структура желудочковых нарушений ритма в динамикеу пациентов группы сравненияПоказательИсходноВ динамикеpЖЭС за сутки, тыс.9,1 [0,8; 16,3]0,23 [0,006; 0,25]< 0,001Устойчивая ЖТ, %16,300,008Неустойчивая ЖТ, %62,87< 0,001Рисунок 39.
Количество ЖЭС у пациентов в группе сравнения исходнои на фоне лечения в динамике3.5.1.3. Результаты суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру в динамикеу пациентов с АДПЖ в сопоставлении с группой сравненияПомимо анализа каждой из групп в отдельности для сравнения эффективностиантиаритмической терапии у пациентов с АДПЖ и у пациентов в группе сравнения мыпровели попарное сравнение исходных параметров и показателей в динамике в обеихгруппах (таблица 38). Так, количество ЖЭС на фоне лечения было достоверно ниже в группесравнения, однако при этом следует принимать во внимание, что у этих пациентов частотаЖЭС было достоверно ниже исходной.
Частота устойчивой ЖТ изначально была в два разавыше у пациентов с АДПЖ, а на фоне лечения ни у одного больного в обеих группах прихолтеровском мониторировании ЭКГ не было зарегистрировано устойчивой ЖТ. Частотанеустойчивой ЖТ до лечения была сопоставима в обеих группах, однако на фоне леченияудалось добиться лучшего результата в группе сравнения 21,2% vs 7%, p = 0,07.129Таблица 38Параметры суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру в динамикеу пациентов основной группы в сопоставлении с группой сравненияПоказательОсновная группаГруппа сравненияpЖЭС исходно, тыс.15,3 [3,1; 30,9]9,1 [0,8; 16,3]0,046ЖЭС в динамике, тыс.765 [24; 3554]230 [6; 250]0,0533,316,30,085Устойчивая ЖТ в динамике, %00н/дНеустойчивая ЖТ исходно, %60,662,8н/дНеустойчивая ЖТ в динамике, %21,270,07Устойчивая ЖТ исходно, %3.5.2.
ЭхоКГ-параметры3.5.2.1. Основная группа: пациенты с АДПЖЭхо-КГ в динамике проведена 28 (52%) пациентам в основной группе. Среднийвременной интервал между первым и последним исследованием составил 30 [12; 59] мес.В силу прогрессирующего характера заболевания можно было бы ожидать ухудшенияструктурно-функциональных показателей в течение времени, однако в нашей когорте нафоне проводимой кардиотропной терапии отрицательной динамики ни по одному изпоказателей не отмечено (таблица 39). Отсутствует тенденция к дилатации камер сердца, втом числе ПЖ и ПП, сохраняется соотношение левых и правых отделов, что демонстрируетпоказатель КДР ЛЖ / КДР ПЖ (2,1±0,7 vs 2±0,6, p > 0,05).
Систолическая функция ЛЖ исостояние клапанного аппарата также без существенной динамики.Таблица 39ЭхоКГ-параметры в динамике у пациентов основной группыПараметрИсходноВ динамикеpКДР ЛЖ, см5,3±0,75,3±0,8н/дКДО ЛЖ, мл116,6±37,0128,0±48,8н/дФВ ЛЖ, %,57,2±12,855,3±12,5н/дЛП, мл59 [40; 81]61 [49; 74]н/дПП, мл44 [35; 77]59 [41; 72]н/дПЗР ПЖ, см2,9±1,02,8±0,9н/дКДР ЛЖ / КДР ПЖ2,1±0,72,0±0,6н/дМР, степень1 [0;1]1 [0;1]н/дТР, степень1 [0;1]1 [0;1]н/дСДЛА, мм23 [20; 48]27 [20; 35]н/д1303.5.2.2. Группа сравненияВ группе сравнения ЭхоКГ в динамике была выполнена 25 (41%) пациентам(таблица 40). Средний срок между первым и последним исследованием составил 9 [4; 13,5]мес. В группе сравнения отмечается незначительное увеличение КДР ЛЖ: 5,7±0,8 vs 5,9±0,9,p = 0,02.
По другим группам показателей отрицательной динамики не регистрируется,напротив, отмечается небольшое увеличение ФВ ЛЖ, уменьшение объема обоих предсердий.Соотношение левых и правых отделов осталось прежним. По всей видимости, различия вдинамике структурно-функциональных показателей обусловлены тем, что в группесравнения, помимо «аритмических» пациентов, около трети приходится на больных ссиндромом ДКМП различного генеза. В основной группе доля пациентов с синдромомДКМП, являющимся следствием АДПЖ и/или НКМ, меньше: 22% vs 37,7%, p = 0,09.Таблица 40ЭхоКГ-параметры в динамике у пациентов группы сравненияПараметрИсходноВ динамикеpКДР ЛЖ, см5,7±0,85,9±0,90,02КДО ЛЖ, мл153,6±54,6157,4±57,7н/дФВ ЛЖ, %,39,2±17,842,1±16,1н/дЛП, мл112,0±36,894,2±37,2н/дПП, мл110,7±58,276,9±38,3н/дПЗР ПЖ, см3,5±1,03,4±0,9н/дКДР ЛЖ / КДР ПЖ1,8±0,61,8±0,5н/дМР, степень1,25 [0; 2]1 [0,5; 2,0]н/дТР, степень1,5 [0; 2,5]1 [0,5; 2,5]н/дСДЛА, мм42,3±8,943,9±14,2н/д3.5.3.
Динамика структурно-функциональных показателей у пациентов с АДПЖв зависимости от клинической формыПомимо оценки динамики показателей во всей когорте пациентов с АДПЖ мыпроанализировали данные суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру в отношениижелудочковых нарушений ритма и параметры ЭхоКГ, в зависимости от каждой клиническойформы. Эти сведения позволят понять, происходит ли переход от одной клинической формык другой. Количество пациентов, которым были проведены повторные исследования, ивременной интервал между первым и последним исследованием для каждой формы указаныв таблице 41.131Таблица 41Количество и сроки исследований, проведенных в динамике,при различных клинических формахИсследованиеКлиническая формасуточное мониторирование ЭКГЭхоКГN (%)срок, мес.N (%)срок, мес.Латентная аритмическая форма16 (59,3)30,5 [12,0; 59,0]12 (44,0) 34,5 [12,0; 59,0]Развернутая аритмическая форма7 (63,6)96,0 [45,5; 110,5]6 (54,5) 73,0 [33,0; 110,5]АДПЖ с прогрессирующей ХСН4 (50)12,0 [5,3; 57,0]5 (62,5)8,0 [4,0; 46,0]АДПЖ в сочетании с НКМ6 (75)13,5 [1,5; 33,3]5 (62,5)15,0 [11,0; 39,0 ]При оценке результатов суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру в каждойклинической форме по отдельности (таблица 42), как и при анализе когорты больных с АДПЖцеликом, отмечалась очевидная положительная динамика в отношении желудочковыхнарушений ритма: достоверное снижение количества ЖЭС зарегистрировано у пациентов слатентной аритмической формой и у больных с сочетанием АДПЖ и НКМ; при развернутойаритмической форме и АДПЖ с прогрессирующей ХСН также прослеживается четкаятенденция к снижению количества ЖЭС.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
