Диссертация (1139848), страница 26
Текст из файла (страница 26)
На втором месте стояли ГКС, их получали 7 больных, средняя суточная дозасоставила 16 [8; 26] мг. На третьем месте в основной группе стоял азатиоприн: его получало119всего 2 пациента в дозе 150 мг/сут. ПВТ получали 6 (75%) из 8 вирус-позитивных больных(5 – ацикловир, 1 – валацикловир).
В группе сравнения ИСТ получал 41 (76%) пациент из 54с миокардитом. На первом месте также стоял ГХ, который получали 30 человек. ГКСполучали 18 пациентов, средняя доза 16 [16; 32] мг/сут. Азатиоприн принимали 6 пациентовиз группы сравнения. ПВТ получали 6 (75%) из 8 вирус-позитивных больных, как и восновной группе: 5 – ацикловир, 2 – ганцикловир (рисунок 34). В основной группеотмечалась тенденция к меньшей потребности в назначени ГКС (18,4% vs 33%, p = 0,097) иазатиоприна (5% vs 11%, p > 0,05), что может быть отражением более легкого течениямиокардита у пациентов с АДПЖ в сопоставлении с пациентами с изолированныммиокардитом. Пациенты с сочетанием АДПЖ и миокардита достоверно не отличались отгруппы сравнения ни по частоте назначения препаратов, ни по их дозам.Рисунок 34.
Лечение миокардита у пациентов с латентной аритмической формой АДПЖв сопоставлении с группой сравнения(все процентные соотношения по препаратам рассчитаны на количество пациентовс миокардитом в данной группе)3.4.6.2. Динамика титров антикардиальных Атна фоне лечения миокардита у пациентов с АДПЖв сопоставлении с группой сравненияТитры антикардиальных Ат в динамике были оценены у 13 пациентов с миокардитомв основной группе и у 18 пациентов с миокардитом в группе сравнения.Среди пациентов с сочетанием АДПЖ и миокардита на фоне ИСТ миокардитаотмечено достоверное снижение титров АтЭ (c 1:160 [1:80; 1:160–1:320] до 1:80 [1:40; 1:80],p = 0,05) и АтВПС (с 1:160 [1:80-1:160; 1:320] до 1:80 [1:80; 1:80-1:160], p = 0,018), а такжетенденция к снижению АНФ (с 0 [0; 1:80-1:160] до 0 [0; 1:40-1:80], p = 0,07) и АтКМЦ (1:80[1:40-1:80; 1:80-1:160] до 1:80 [1:40; 1:80], p = 0,08).
Титры АтГМК достоверно неизменились (рисунок 35).120Рисунок 35. Титры антикардиальных антител у пациентов с АДПЖс сопутствующим миокардитом исходно и в динамике (о – выбросы,превышающие 1,5–3 длины «ящика»; * – выбросы, превышающие 3 длины «ящика»)При оценке динамики антикардиальных Ат у пациентов с миокардитом в группесравнения достоверных различий не получено, что могло быть обусловлено относительнонебольшим количеством наблюдений, однако отмечается тенденция к снижению АНФ(с 1:40 [0; 1:160] до 0-1:40 [0; 1:80], p = 0,25), АтЭ (c 1:160 [1:80; 1:320] до 1:80-1:160[1:80; 1:160], p = 0,15) и АтКМЦ (c 1:80 [1:40; 1:160] до 1:80 [1:40; 1:80], p = 0,2) (рисунок 36).Рисунок 36. Титры антикардиальных антителу пациентов группы сравнения с миокардитом исходно и в динамике(о – выбросы, превышающие 1,5–3 длины «ящика»)3.4.6.3. Динамика структурно-функциональных показателейу пациентов с сочетанием АДПЖ и миокардитав сопоставлении с больными с изолированной АДПЖОтдельный интерес представляют различия пациентов с АДПЖ в сочетании смиокардитом и без миокардита по общим результатам лечения.
Исходно эти больныедостоверно не отличались ни по выраженности желудочковых нарушений ритма, ни поЭхоКГ-параметрам.121Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру в динамике было выполнено 25 (65,8%)пациентам с сочетанием АДПЖ и миокардита (средний срок между первым и последнимисследованием 23,5 [12; 59] мес.) и 8 (50%) пациентам с АДПЖ без миокардита (среднийсрок между первым и последним исследованием 41 [12; 106] мес.).
Достоверных различиймежду этими группами пациентов не отмечено ни по количеству ЖЭС, ни по частотерегистрации устойчивой и неустойчивой ЖТ.ЭхоКГ в динамике было выполнено 20 (52,6%) пациентам с сочетанием АДПЖ имиокардита (средний срок между первым и последним исследованием 26 [12; 59] мес.) и 8(50%) пациентам с АДПЖ без миокардита (средний срок между первым и последнимисследованием 37,5 [15; 109] мес.). При сравнении показателей ЭхоКГ в динамикеобнаружены близкие к достоверным различия по трём ЭхоКГ-параметрам (таблица 33): упациентов с сочетанием АДПЖ и миокардита был несколько больше КДР ЛЖ (5,4±0,9 vs4,8±0,4, p = 0,087), более высокое СДЛА (32,0±11,6 vs 22,8±8,4, p = 0,067) и тенденция кувеличению соотношения КДР ЛЖ /ПЗР ПЖ (2,2±0,5 vs 1,7±0,67, p = 0,088) за счет ЛЖ. Приэтом при сравнении между собой исходных параметров и показателей в динамикедостоверных различий по КДР ЛЖ, СДЛА или соотношению ЛЖ и ПЖ не отмечено ни упациентов с миокардитом, ни среди пациентов без него.Таблица 33Отдельные показатели Эхо-КГ (исходно и в динамике) у пациентов с АДПЖ,в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующего миокардитаПризнакЕсть миокардитНет миокардитаpКДР ЛЖ исходно, см5,3±0,85,0±0,60,26КДР ЛЖ в динамике, см5,4±0,94,8±0,40,087СДЛА исходно, мм рт.ст.28,1±11,922,8±2,50,63СДЛА в динамике, мм рт.ст.32,0±11,622,8±8,40,067Соотношение КДР ЛЖ /ПЗР ПЖ исходно2,0±0,62,2±0,70,23Соотношение КДР ЛЖ /ПЗР ПЖ в динамике2,2±0,51,7±0,70,088Таким образом, за счет лечения сопутствующего АДПЖ миокардита пациенты сАДПЖ в сочетании с миокардитом практически не отличались от таковых без миокардита.3.4.6.4.
Эффективность ИСТ при лечении сопутствующего миокардитау пациентов с АДПЖДля подтверждения эффективности ИСТ при лечении сопутствующего миокардита упациентов с АДПЖ мы сравнили между собой пациентов с сочетанием АДПЖ и миокардита,которые получали и не получали (по различным обстоятельствам, в том числе в связинежеланием пациента, относительно невысокой активностью миокардита при стабильном122течении АДПЖ, наличием противопоказаний) ИСТ. Из 38 пациентов с сочетанием АДПЖ имиокардита ИСТ получали 25 человек (65,8%).Сперва мы проанализировали, по каким исходным параметрам различались этипациенты, а затем оценили конечные точки и динамику титров антикардиальных Ат, данныххолтеровского мониторирования ЭКГ и ЭхоКГ.Пациенты, получавшие ИСТ, были более тяжелыми по ряду исходных параметров(таблица 34): их отличали достоверно большая давность заболевания, большие размеры ПЖи объем ЛЖ по данным МРТ, а также более широкий комплекс QRS.Таблица 34Исходные параметры и конечные точки у пациентов с сочетанием АДПЖ и миокардита,получавших и не получавших ИСТПризнакИСТ+ИСТ-pИсходные параметрыДавность заболевания, нед.180,0 [50,0; 355,0] 37,5 [16,0; 123,8] 0,02АтКМЦ1:80 [1:80; 1:80]Антистрептолизин-О (МЕ/мл)1:40 [1:40; 1:80] 0,0280 [0; 47]96 [0; 532]0,04714,0 [1,8; 25,3]0 [0; 3]0,005106,8±21,889,2±12,40,005КСР ПЖ (МРТ), см3,2 [2,7; 3,6]2,4 [2,1; 3,2]0,039КДО ЛЖ (МРТ), мл181,5±50127,9±37,70,005Смерть, %4,030,80,03Имплантация ИКД, %16,023,00,4Адекватные срабатывания ИКД, часть от больных с ИКД4/41/30,14Потребность в РЧА, %32,023,00,5Эффективность РЧА, %37,51000,12НЖЭС за сут.
(шт.)Ширина комплекса QRS, мсКонечные точкиПримечание. ИСТ+ – пациенты, получавшие ИСТ; ИСТ- – пациенты, не получавшие ИСТ.При анализе конечных точек (таблица 34) обращает на себя внимание достоверноболее низкая общая смертность среди пациентов с миокардитом, получавших ИСТ (4,0% vs30,8%, p = 0,03): у больных в группе с ИСТ – одна аритмическая смерть у пациента стерминальной ХСН на фоне сочетания АДПЖ и НКМ, в группе без ИСТ – 2 смерти оттерминальной ХСН, 1 – инсульт, 1 – онкологическое заболевание. По потребности вимплантации ИКД, частоте его адекватных срабатываний, а также по потребностипроведенияРЧАиееэффективностидостоверныхотличиймеждупациентами,получавшими и не получавшими ИСТ, не выявлено.Антикардиальные Ат в динамике были оценены у 13 (52%) пациентов, получавшихИСТ, и у 5 (38,5%) – без ИСТ, сроки между первым и последним анализами в этих группах123составили 25 [12; 53] и 36 [19,5; 59,5] мес., соответственно.
При оценке динамики всвязанных выборках указанные исходные значения представляют собой усредненныепоказатели и проценты, рассчитанные только для тех пациентов, которым было повторновыполнено данное исследование. Динамика титров антител у пациентов с ИСТ и безпредставлена на рисунке 37.
На фоне ИСТ отмечалось достоверное снижение титров АтЭ иАтВПС, а также тенденция к снижению АНФ и АтКМЦ (динамика антикардиальных Ат упациентов с АДПЖ на фоне ИСТ подробнее описана выше, в параграфе 3.4.6.2). В группе безИСТ ни по одному из показателей не отмечено достоверной положительной динамики,отмечались лишь тенденция к снижению АтЭ (с 1:80 [1:40-1:80; 1:80-1:160] до 1:40 [1:40;1:80], p = 0,08) и, напротив, к увеличению АтКМЦ (с 1:40 [1:40; 1:80] до 1:80 [1:40-1:80;1:80-1:160], p = 0,08).Рисунок 37. Динамика титров антикардиальных Ату пациентов с сочетанием АДПЖ и миокардита, получавших и не получавших ИСТ(о – выбросы, превышающие 1,5–3 длины «ящика»;* – выбросы, превышающие 3 длины «ящика»)124Результаты суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру и ЭхоКГ-параметры упациентов с сочетанием АДПЖ и миокардита, получавших и не получавших ИСТ,представлены в таблице 35.Таблица 35Динамика параметров суточного мониторирования ЭКГ по Холетру и ЭхоКГу пациентов с сочетанием АДПЖ и миокардита, получавших и не получавших ИСТПоказательИСТ+исходноИСТ-динамикаPисходнодинамикаP3,0 [0,002; 24,0]0,07ЖЭС в сутки,тыс.11,7 [2,6; 37]НеустойчиваяЖТ, %57,926,30,03480,020,00,08Устойчивая ЖТ,%31,600,01400--КДР ЛЖ, см5,5±0,65,5±0,50,755,1±1,15,3±1,40,6КДО ЛЖ, мл132,6±31,6139,5±45,10,48108,7±47,6126±79,00,35ФВ ЛЖ, %52,1±14,852,4±13,50,5864,3±8,857,2±9,40,0583,1±1,13±0,90,962,4±0,82,1±0,90,14ПЗР ПЖ, см0,8 [0,014; 4,5] < 0,001 20,0 [19,8; 66,0]ЛП, мл69,0 [52,0; 99,3] 68,5 [57,3; 92,3]0,7251,0 [28,8; 98,5] 60,0 [34,5; 125,5] 0,41ПП, мл53,0 [39,0; 110,5] 61 [42,5; 131,8]0,3942,0 [25,3; 102,3] 54,0 [32,0; 92,0]КДР ЛЖ/ПЗР ПЖ2,0±0,82,0±0,50,662,2±0,42,6±0,41,00,028Холтеровское мониторирование в динамике было выполнено 19 (76%) пациентам,которые получали ИСТ и 5 (38,5%) – без ИСТ, сроки между первым и последнимисследованием в этих группах составили 16,0 [10,3; 58,0] и 36,0 [16,5; 63,0] мес.,соответственно.
В группе пациентов с сочетанием АДПЖ и миокардита, получавших ИСТ,отмечена достоверная положительная динамика по всем параметрам: значительно снизилоськоличество ЖЭС, устойчивая ЖТ полностью подавлена у всех больных, а частотарегистрации неустойчивой ЖТ снизилась более чем в два раза. В группе, не получавшейИСТ, достоверных различий по этим показателям не получено: не у всех пациентов былдостигнут полный антиаритмический эффект, однако, в целом, на фоне антиаритмическойтерапии была тенденция к снижению количества ЖЭС и частоты возникновениянеустойчивой ЖТ, устойчивой ЖТ у этих пациентов не регистрировалось изначально.ЭхоКГ в динамике была выполнена 14 (56%) пациентам, получавшим ИСТ, и 6(46,1%) – без ИСТ, временные интервалы между первым и последним исследованиемсоставили 20,5 [11,5; 57,0] и 34,5 [17,8; 60,0] мес., соответственно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
