Диссертация (1139848), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Ингибиторы АПФполучали 87,5% и 75% пациентов в основной группе и в группе сравнения, соответственно.Достоверных различий по медикаментозной терапии между группами не отмечено.3.4.3.2. Интервенционное лечениеРЧА выполнена 1 больному из основной группы и 1 из группы сравнения. В обоихслучаях вмешательство было выполнено не с целью подавления желудочковых нарушений ритма, а в связи с трепетанием предсердий.
У обоих пациентов вмешательство было эффективно.ИКД был имплантирован 4 (50%) пациентам с АДПЖ (1 – в рамках первичнойпрофилактики ВСС и 3 – в рамках вторичной) и 7 (35%) больным из группы сравнения.Адекватные срабатывания зарегистрированы у половины пациентов с ИКД из основнойгруппы и лишь у 1 в группе сравнения. В группе сравнения у 6 из 7 пациентов с ИКДотмечалось снижение ФВ ЛЖ < 35%, что и стало основным показанием к имплантацииустройства, устойчивая ЖТ в анамнезе отмечалась лишь у 1 пациента, у которого и былиадекватные срабатывания ИКД.3.4.4. Лечение пациентов с АДПЖ в сочетании с НКМв сопоставлении с группой сравнения3.4.4.1.
Медикаментозная терапияВ отношении антиаритмической терапии эта клиническая форма АДПЖ, посравнению с АДПЖ с прогрессирующей ХСН, была весьма разнообразна (рисунок 30).Преобладали препараты III класса (по 87,5% пациентов в обеих группах): амиодарон исоталол получали 75% и 62,5% в основной группе и 50% и 37,5% в группе сравнения,соответственно. Однако назначались также препараты IC класса (37,5% в группе сАДПЖ+НКМ и 25% в группе сравнения). Пациенты с сочетанием АДПЖ и НКМ получалиаллапинин (37,5%), пропафенон и этацизин (по 25%).
В группе сравнения четвертьпациентов принимали этацизин и 12,5% – аллапинин. β-блокаторы были назначены 62,5%пациентов в основной группе и 87,5% в группе сравнения.114Рисунок 30. Структура антиаритмической терапииу пациентов с сочетанием АДПЖ и НКМ и в соответствующей подгруппе сравненияВ составе комплексной схемы лечения ХСН помимо β-блокаторов 50% пациентов сАДПЖ+НКМ и 37,5% в группе сравнения получали ингибиторы АПФ. Диуретическаятерапия представлена фуросемидом у 37,5% и 25%, торасемидом у 37,5% и 25% в основнойгруппе и в группе сравнения, соответственно, спиронолактон получала половина пациентов вобеих группах.3.4.4.2. Интервенционное лечениеРЧА в основной группе выполнялась лишь 1 пациентке с саркомерной кардиомиопатией(мутации в генах MYH7 и MYBPC3) с резистентными к медикаментозной терапии нарушениямиритма, о которой говорилось выше.
Обе попытки оказались неэффективны. В группе сизолированным НКМ РЧА по поводу частой ЖЭ была выполнена 1 пациенту с хорошимэффектом.ИКД имплантирован 4 (50%) больным в основной группе, и у всех этих больныхзарегистрированы адекватные срабатывания. В группе сравнения ИКД был имплантирован 3(37,5%) пациентам и адекватное срабатывание зафиксировано лишь у одного. Процентимплантации ИКД и адекватных шоков у больных с АДПЖ+НКМ наиболее высок(рисунок 31),чтотакжеподтверждаетнашемнение,чтосочетаниеэтихдвухкардиомиопатий ведет к более тяжелым и агрессивным нарушениям ритма, чем приизолированных АДПЖ или НКМ. Достоверных различий по частоте срабатывания ИКД восновной группе и в группе сравнения не получено, что может быть обусловлено небольшимчислом наблюдений.115Рисунок 31. Частота имплантации и адекватных срабатываний ИКДпри различных клинических формах АДПЖ3.4.5.
Лечение пациентов с АДПЖ в целом в сопоставлении с группой сравненияВэтомпараграфебудутпредставленыданныепомедикаментозномуиинтервенционному лечению у пациентов в основной группе и группе сравнения в целом, безразделения на клинические формы.3.4.5.1. Медикаментозная терапияАнтиаритмическая терапия у пациентов основной группы и группы сравненияпредставлена препаратами IС, II и III класса (рисунок 32). Препараты IC класса получалооколо половины пациентов в обеих группах. Чаще всего из антиаритмиков IC класса какпациентам с АДПЖ, так и в группе сравнения назначался этацизин (44,4% и 42,6%,соответственно), на втором месте был аллапинин (24,1% и 27,9%), на третьем – пропафенон(20,4% и 11,5%).
β-блокаторы достоверно чаще получали пациенты в группе сравнения:78,7% vs 50%, p = 0,002. Препараты III класса были представлены амиодароном, которыйпринимало больше половины пациентов в основной группе (57,4%) и практически половина(49,2%) группы сравнения, и соталолом (37% в основной группе и 26,2% – в группесравнения). Подобное многообразие препаратов в обеих группах и суммарный процент,значительно превышающий 100%, демонстрируют, что при подборе антиаритмическойтерапии препараты неоднократно заменялись и комбинировались.Ингибиторы АПФ назначались как с целью лечения ХСН, так и в качествеантигипертензивной терапии. Их получали 37% пациентов с АДПЖ и 45,9% в группе116сравнения (рисунок 33).
Среди диуретиков по частоте преобладал спиронолактон (22,2% восновной группе и 37,7% в группе сравнения, p = 0,06), фуросемид получали 11,1% и 23%, аторасемид 9,3% и 9,8%, соответственно. Кроме того, как уже оговаривалось в пункте 3.4.3.1,два пациента (3,7 %) с АДПЖ с прогрессирующей ХСН в качестве дополнительноймочегонной терапии получали ацетазоламид.Рисунок 32.
Структура антиаритмической терапииу пациентов с АДПЖ и в группе сравненияРисунок 33. Структура кардиотропной, диуретической и антикоагулянтной терапииу пациентов с АДПЖ и в группе сравнения117Антикоагулянтная терапия в обеих группах назначалась пациентам с мерцательнойаритмией в соответствии со шкалой CHA2DS2-VASc. Частота мерцательной аритмии, равнокак и потребность в антикоагулянтах, были достоверно выше у пациентов в группесравнения (34,4% vs 18,5%, p = 0,049), что, очевидно, обусловлено тем, что группа сравненияна треть была представлена пациентами с синдромом ДКМП различной этиологии.3.4.5.2.
Интервенционное лечениеВ основной группе РЧА была выполнена 14 (25,9%) пациентам, 4 из них (28,6%)процедура выполнялась повторно в связи с неэффективностью или быстрым рецидивом. Витоге стойкий антиаритмический эффект был достигнут у 9 из 14 больных (64,3%). В группесравнения РЧА была выполнена 12 (19,7%) пациентам, при этом у всех наблюдался 100%эффект и потребности в повторных процедурах не возникло. У пациентов с АДПЖпотребность в выполнении повторной РЧА была чаще 28,6% vs 0%, p = 0,067, а суммарнаяэффективность РЧА – ниже: 64,3% vs 100%, что, по всей видимости, обусловленосубэпикардиальной локализацией эктопических очагов у этих больных.ИКД были имплантированы 13 (24,1%) пациентам с АДПЖ, адекватные срабатываниязарегистрированы у 9 (69,2%) из них.
В группе сравнения ИКД были имплантированы 11(18%) больным, а адекватные срабатывания были лишь у 1 пациента (9%). Процентадекватных срабатываний ИКД был достоверно выше у пациентов с АДПЖ 69,2% vs 9%,p = 0,017. Неадекватных срабатываний или осложнений, ассоциированных с электродами, неотмечено ни в одной из групп. Более детально вопрос об имплантированных ИКД будетраскрыт в параграфе, посвященном исходам заболевания и их предикторам (3.6).3.4.6. Лечение миокардита у пациентов с АДПЖв сопоставлении с группой сравнения3.4.6.1. Медикаментозное лечение миокардита у пациентов с АДПЖв сопоставлении с группой сравненияИммуносупрессивную терапию (ИСТ) в основной группе получали 25 (65,8%)пациентов с миокардитом, а в группе сравнения 41 (75,9%) пациент с миокардитом.Противовирусную терапию (ПВТ) получали по 6 (75%) из 8 вирус-позитивных больных вобеих группах.
Рассмотрим структуру ИСТ и ПВТ. В связи с тем, что у ряда пациентовпрепараты комбинировались между собой, а также неоднократно менялся режим ИСТ, поаналогии с оценкой структуры антиаритмической терапии мы будем фиксировать сам факт118назначения препаратов. Для глюкокортикостероидов (ГКС) указана стартовая суточная дозав пересчете на метилпреднизолон, в дальнейшем происходило постепенное снижение дозыдо поддерживающей.Сперва рассмотрим структуру ИСТ и ПВТ отдельно в каждой из клинических форм всопоставлении с соответствующей группой сравнения, а затем рассмотрим всю когортуцеликом.В группе с латентной аритмической формой ИСТ получали 12 (60%) из 20 пациентовс миокардитом (12 – гидроксихлорохин (ГХ) в дозе 200 мг/сут., 1 – ГКС в дозе 8 мг/сут.).В группе сравнения ИСТ получали 19 (90,5%) из 21 больного с миокардитом (16 – ГХ по200 мг/сут., 6 – ГКС в средней стартовой дозе 16 [7; 26] мг/сут.).
Все вирус-позитивныепациенты получали в качестве ПВТ ацикловир (4 пациента с АДПЖ и 1 – в группе сравнения).Потребность в назначении ГКС была ниже у пациентов с АДПЖ (5% vs 28,6%, p = 0,07).Среди пациентов с миокардитом с развернутой аритмической формой ИСТполучали 3 (75%) из 4 пациентов (3 – ГХ в дозе 200 мг/сут., 1 – ГКС в дозе 24 мг/сут.).В группе сравнения ИСТ получали 4 (57,1%) из 7 больных с миокардитом (4 – ГХ по200 мг/сут., 2 – ГКС в средней стартовой дозе 16 мг/сут.). Один вирус-позитивный пациент сАДПЖ получал в качестве ПВТ валацикловир.В группе с АДПЖ с прогрессирующей ХСН ИСТ получали 3 (43%) из 7 пациентов смиокардитом (3 – ГХ в дозе 200 мг/сут., 2 – ГКС: один 8, второй – 32 мг/сут.). ПВТ ацикловиромполучал 1 из двух вирус-позитивных больных в этой клинической форме.
В группе сравненияИСТ получали 13 (68%) из 19 пациентов с миокардитом (6 – ГХ по 200 мг/сут., 7 – ГКС всредней стартовой дозе 24 [16; 40] мг/сут. и 6 – азатиоприн 150 мг/сут.). ПВТ в группе сравненияполучали 5 из 7 вирус-позитивных пациентов (5 – ацикловир, 2 – ганцикловир).В клинической форме АДПЖ в сочетании с НКМ ИСТ получали все 7 пациентов смиокардитом (4 – ГХ в дозе 200 мг/сут., 3 – ГКС (один 8, второй – 16, третий – 32 мг/сут.) и2 – азатиоприн 150 мг/сут.).
Единственный вирус-позитивный пациент ПВТ не получал, таккак наличие вируса в миокарде было установлено посмертно. В группе сравнения из 7больных с сочетанием НКМ и миокардита ИСТ получали 5 (4 – ГХ в дозе 200 мг/сут, 3 –ГКС: двое 16, один 32 мг/сут.). Вирус-позитивных больных в группе сравнения не было.Далее лечение миокардита у пациентов с АДПЖ сопоставлено с группойсравнений в целом. ИСТ миокардита получали 25 (66%) из 38 пациентов с сочетаниемАДПЖ и миокардита. В ее структуре преобладал ГХ, его получали 22 пациента в дозе200 мг/сут.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
