Диссертация (1139848), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Таким образом продемонстрирована частота сочетания мутаций и миокардита вкаждой из клинических форм и во всей когорте. Подведем итоги: во всей когортесопутствующий миокардит был диагностирован у 70% пациентов, мутации – у 28%, а ихсочетание – у 16,7%. В латентной аритмической форме у всех пациентов с мутациями108отмечался также сопутствующий миокардит (11% больных в этой форме). В развернутойаритмической форме процент сочетания мутаций и миокардита был самым низким исоставил всего 9%. При АДПЖ с прогрессирующей ХСН частота сочетания мутаций имиокардита была, напротив, самой высокой и отмечалась у 37,5% пациентов.
У больных сАДПЖ+НКМ подобное сочетание отмечено у четверти пациентов.Рисунок 26. Частота сочетания сопутствующего миокардита и мутацийв зависимости от клинической формы ***Таким образом, развитие той или иной формы АДПЖ определяется различным вкладомгенетических и воспалительных механизмов.
При латентной аритмической форме ведущая рольв манифестации и прогрессирования заболевания (при относительно низкой частоте выявлениямутаций) принадлежит сопутствующему миокардиту. При развернутой аритмической форме,напротив, основную роль играют мутации в типичных (мажорных) генах. При АДПЖ спрогрессирующей ХСН и в сочетании с НКМ одинаково важен вклад обоих факторов.Выявлены корреляции между мутациями в гене PKP2 и развитием развернутой аритмическойформы с высокой потребностью в ИКД, снижением вольтажа и неблагоприятными событиями, вгене DSP – с одновременным наличием НКМ и миокардита, вовлечением ЛЖ и развитием ХСН,в гене DSG2 – c относительно благоприятным течением болезни.У пациентов с мутациями достоверно выше была потребность в имплантации ИКД,чаще диагностировалась ХСН, на ЭКГ чаще регистрировалось снижение вольтажа, а приМРТ у пациентов с мутациями был больший коэффициент КДО/BSA и достоверно ниже ФВЛЖ.
При этом сам факт наличия мутации достоверно не влиял на частоту неблагоприятныхсобытий (смерть, адекватные срабатывания ИКД, обмороки, устойчивая ЖТ/ФЖ).1093.4. Подходы к лечению у пациентов с АДПЖи у пациентов группы сравненияВэтомпараграфебудутпредставленыподходыкмедикаментозномуиинтервенционному лечению пациентов основной группы в целом и по разным клиническимформам в сопоставлении с группой сравнения, а также результаты лечения миокардита.В первую очередь, интерес представляет антиаритмическая терапия. При этом следуетотметить, что препараты нередко менялись или комбинировались между собой, чтонесколько затрудняет статистическую обработку данных.
Нами учитывался факт получениятого или иного препарата пациентом, независимо от комбинаций.3.4.1. Лечение пациентов с латентной аритмической формойв сопоставлении с группой сравнения3.4.1.1. Медикаментозная терапияВсем больным в основной группе и группе сравнения назначались антиаритмическиепрепараты (как минимум, один) или их комбинации с индивидуальным подбором наиболееэффективного и безопасного варианта. Использовались препараты IC класса (этацизин,аллапинин, пропафенон), их получало большинство пациентов в обеих группах, II(бисопролол, метопролол) и III класса (амиодарон, соталол), рисунок 27.Рисунок 27. Структура антиаритмической терапии у пациентовс латентной аритмической формой АДПЖ и в соответствующей подгруппе сравнения110Наиболее часто в обеих группах назначался этацизин (66,7% пациентов в основнойгруппе и 83,3% пациентов в группе сравнения).
В то же время для успешного подавлениянарушений ритма у пациентов с АДПЖ чаще приходилось прибегать к назначениюамиодарона (48,1% vs 25,0%, p = 0,095). В группе сравнения достоверно чаще, чем восновной группе, назначались этацизин и препараты IC-класса в целом, а также β-блокаторы.Помимо антиаритмических препаратов ингибиторы АПФ получали 26% пациентов восновной группе (22,2% в рамках лечения гипертонической болезни (ГБ), 7,4% – в рамкахлечения ХСН) и 29% в группе сравнения (25% – лечение ГБ, 4,2% – лечение ХСН).
Восновной группе 1 пациент получал спиронолактон в рамках лечения ГБ и ХСН.3.4.1.2. Интервенционное лечениеПо поводу частой ЖЭС в группе пациентов с латентной аритмической формой АДПЖРЧА аритмогенного фокуса была выполнена 7 пациентам (25,9%), двум из них РЧА былавыполнена повторно. В итоге вмешательство оказалось эффективным у 5 пациентов (71,4%).В группе сравнения РЧА была проведена 7 больным (29,2%), потребности в повторныхпроцедурах не было, так как у всех 7 пациентов был достигнут полный антиаритмическийэффект. Достоверных различий с группой сравнения по количеству или эффективности РЧАне получено.ИКД был имплантирован лишь одной пациентке с латентной аритмической формой всвязи с частыми эпизодами неустойчивой ЖТ и эпизодом потери сознания аритмогенногохарактера в анамнезе в сочетании с потребностью в имплантации кардиостимулятора поповоду синдрома слабости синусового узла.
Адекватных срабатываний ИКД у нее не было.3.4.2. Лечение пациентов с развернутой аритмической формойв сопоставлении с группой сравнения3.4.2.1. Медикаментозная терапияВ качестве антиаритмических препаратов пациентам с развернутой аритмическойформой АДПЖ наиболее часто назначались амиодарон и β-блокаторы (по 45,5%), этацизин(36,4%).
Меньшее количество пациентов получало аллапинин и соталол (по 18,2%) ипропафенон (9,1%). В целом, в структуре антиаритмической терапии основной группыпреобладали препараты II и III классов (рисунок 28). В группе сравнения достоверно чащеназначались β-блокаторы (p = 0,022): их получали все пациенты без исключения. На второмместе стояли препараты III класса, их получали 55,6% больных в группе сравнения:111амиодарон (55,6%) и соталол (44,4%).
С той же частотой, что и соталол, в группе сравненияназначался этацизин.Рисунок 28. Структура антиаритмической терапииу пациентов с развернутой аритмической формой АДПЖи в соответствующей подгруппе сравненияВ рамках лечения сопутствующей ГБ и ХСН ингибиторы АПФ получали 18,2% и33,3% больных в основной группе и в группе сравнения, соответственно. Потребности вназначении диуретиков не было ни в основной группе, ни в группе сравнения.3.4.2.2. Интервенционное лечениеРЧА аритмогенного фокуса эндокардиальным доступом была выполнена 5 пациентамв основной группе, 1 из них выполнялась повторная процедура.
При этом полныйклинический эффект достигнут лишь у 3 (60%) больных. У 1 пациентки первая РЧА быланеэффективна, а вторая оказалась успешной в отношении ЖТ, однако сохранялась частаяЖЭС, еще у 1 пациентки (с мутацией в гене TMEM43) РЧА оказалась неэффективна вовсе.Повторных РЧА пациентам с неудовлетворительным результатом не проводилось, так какподобным больным целесообразно выполнение повторных РЧА эпикардиальным доступом,в связи с тем, что при АДПЖ фиброзно-жировое замещение ПЖ происходит по направлениюот эпикарда к эндокарду, что делает подобный доступ более патогенетически обоснованным,однако у нас отсутствует такая возможность.
Нарушения ритма у пациентов снеэффективной РЧА успешно контролируются при помощи антиаритмиков.Еще двум пациентам с нарушениями ритма, плохо поддающимися медикаментознойкоррекции, а в ряде случаев – даже срабатываниям ИКД, от проведения РЧА было решено112воздержаться, так как электрическая нестабильность миокарда у них велика и вмешательствоможет, напротив, усугубить уже имеющиеся нарушения ритма, в том числе, спровоцироватьразвитие электрического шторма.
Таким пациентам было бы целесообразно выполнитьгибридную РЧА с эндокардиальным и эпикардиальным доступами. В группе сравнения РЧАбыла выполнена 2 пациентам (22,2%) и в обоих случаях оказалась эффективна. Достоверныхразличий по количеству РЧА и их эффективности не получено в виду малого объема групп.ИКД имплантирован 4 (36,4%) пациентам с развернутой аритмической формой.Адекватные срабатывания зарегистрированы у 3 из 4 больных (75%), в том числеу 1 больного – неоднократные срабатывания по поводу ФЖ. 1 пациент от имплантации ИКДотказался.
В группе сравнения ИКД имплантирован 1 (11%) пациентке, срабатыванийна данный момент не было.3.4.3. Лечение пациентов с АДПЖ с прогрессирующей ХСНв сопоставлении с группой сравнения3.4.3.1. Медикаментозная терапияАнтиаритмическая терапия в подавляющем большинстве случаев была представленаамиодароном: его получали 87,5% пациентов с АДПЖ и 75% пациентов в группе сравнения(рисунок 29). В основной группе четверть больных получали соталол. β-блокаторы былиназначены 75% пациентов в обеих группах. Антиаритмические препараты IC класса неназначались в связи с выраженными структурными изменениями миокарда.Рисунок 29. Структура антиаритмической терапииу пациентов с АДПЖ с прогрессирующей ХСНи в соответствующей подгруппе сравнения113Кроме того, всем пациентам проводилось лечение ХСН по общепринятой схеме,которая помимо β-блокаторов включала в себя назначение петлевых диуретиков,антагонистов альдостерона и ингибиторов АПФ.
В основной группе фуросемид получали37,5% пациентов, торасемид – 25%, а спиронолактон – 87,5%, в группе сравнения этипрепараты получали – 60%, 20% и 90% больных, соответственно. Кроме того, в основнойгруппе 25% пациентов в связи с выраженными застойными явлениями в дополнение кпетлевым и калийсберегающим диуретикам получали ацетазоламид.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
