Диссертация (1139848), страница 2
Текст из файла (страница 2)
1173.4.6.2. Динамика титров антикардиальных Ат на фоне лечения миокардитау пациентов с АДПЖ в сопоставлении с группой сравнения ........................... 1193.4.6.3. Динамика структурно-функциональных показателейу пациентов с сочетанием АДПЖ и миокардитав сопоставлении с больными с изолированной АДПЖ ..................................... 1203.4.6.4.
Эффективность ИСТ при лечении сопутствующего миокардитау пациентов с АДПЖ ............................................................................................ 1213.5. Результаты динамического наблюдения за пациентами ................................................. 1263.5.1. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру ........................................................... 1263.5.1.1.
Основная группа: пациенты с АДПЖ.................................................................. 1263.5.1.2. Группа сравнения .................................................................................................. 1273.5.1.3. Результаты суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру в динамикеу пациентов с АДПЖ в сопоставлении с группой сравнения ........................... 1283.5.2.
ЭхоКГ-параметры ........................................................................................................ 1293.5.2.1. Основная группа: пациенты с АДПЖ.................................................................. 1293.5.2.2. Группа сравнения ..................................................................................................
1303.5.3. Динамика структурно-функциональных показателейу пациентов с АДПЖ в зависимости от клинической формы................................. 1303.6. Частота и предикторы неблагоприятных исходов у пациентов с АДПЖ ..................... 1333.6.1. Частота неблагоприятных исходов ............................................................................ 1333.6.2. Предикторы неблагоприятных событий ....................................................................
13553.6.3. Частота и предикторы смерти у пациентов с АДПЖ ............................................... 1373.6.3.1. Структура смертности у пациентов с АДПЖ ..................................................... 1373.6.3.2. Предикторы смерти у пациентов с АДПЖ ......................................................... 1393.6.4. Предикторы развития устойчивой ЖТ у пациентов с АДПЖ ................................. 1433.6.5. Предикторы адекватных срабатываний ИКД у пациентов с АДПЖ ......................
1473.6.6. Частота и предикторы развития ХСН у пациентов с АДПЖ................................... 1493.7. Клинические примеры ........................................................................................................ 1543.7.1. Латентная аритмическая форма ..................................................................................
1543.7.2. Развернутая аритмическая форма ............................................................................... 1573.7.3. АДПЖ с прогрессирующей ХСН ............................................................................... 1603.7.4. АДПЖ в сочетании с НКМ ......................................................................................... 161ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ............................................ 1644.1. Клиническая классификация АДПЖ ................................................................................
1644.1.1. Характеристика различных клинических форм АДПЖи особенности их диагностики................................................................................... 1644.1.2. Дополнительные критерии диагностики АДПЖ ...................................................... 1724.1.3. Взаимоотношение клинических форм между собой ................................................ 1754.2. Частота и роль сопутствующего миокардита ..................................................................
1774.3. Гено-фенотипические корреляции и роль генетическихи воспалительных механизмов в развитии клинических форм АДПЖ ........................ 1824.4. Подходы к лечению пациентов с АДПЖ ......................................................................... 1894.5.
Предикторы неблагоприятных исходов у пациентов с АДПЖ ...................................... 192ВЫВОДЫ ....................................................................................................................................... 197ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ....................................................................................... 199СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ................................................. 201СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .............................................................................................................
204ПРИЛОЖЕНИЕ ............................................................................................................................. 2236ВВЕДЕНИЕАктуальностьисследования.Аритмогеннаядисплазияправогожелудочка(АДПЖ) – наследственное заболевание миокарда, характеризующееся прогрессирующимфиброзно-жировымзамещениемправогожелудочка,клиническиманифестирующеежелудочковыми нарушениями ритма, высоким риском внезапной сердечной смерти (ВСС)[5, 21, 22, 23, 41, 56, 63, 67, 68, 69, 71, 76, 105, 133, 155, 157, 176, 177, 178, 195, 206].Данная нозология была описана G.
Fontaine относительно недавно, в 1977 г., ивходила в разряд редких заболеваний [83]. Однако в дальнейшем в результате разработкикритериев диагностики АДПЖ и роста осведомленности о данном заболевании какклиницистов, так и морфологов сведения о частоте встречаемости в различных популяцияхизменились: на сегодняшний день распространенность АДПЖ составляет порядка 1:2000[20, 158, 183]. По данным различных исследований [62, 64, 71, 195, 188], у 15–20% людей,умерших внезапно в возрасте до 35 лет, при вскрытии обнаружены гистологическиепризнаки АДПЖ; среди причин внезапной смерти спортсменов на АДПЖ приходится, поразным данным, от 20% до 35% [62, 64, 118].В то же время, несмотря на немалое количество больных с АДПЖ, большая частьпубликаций, посвященных лечению этой нозологии, носит обзорный характер илиакцентирована на отдельных аспектах ведения таких пациентов.
До сих пор отсутствуетединая общепринятая классификация АДПЖ, которая учитывала бы все клинические формызаболевания и переход от одной формы к другой. Еще один нерешенный вопрос – рольсопутствующего миокардита в клиническом течении АДПЖ. Согласно работам морфологов,при гистологическом исследовании активный миокардит обнаруживается более чем у 40%пациентов с верифицированной АДПЖ [10, 50]. Особенно остро стоит проблемадифференциального диагноза между АДПЖ и активным миокардитом: по данным M. Pieroniи С. Chimenti, у пациентов, полностью соответствовавших критериям АДПЖ, по результатамэндомиокардиальной биопсии (ЭМБ) диагноз был подтвержден лишь в 30% случаев, востальных 70% были обнаружены признаки активного миокардита [50]. Не разработанадиагностика миокардита в сочетании с АДПЖ, не изучены особенности спектраантикардиальных антител у больных с изолированной АДПЖ и сочетанным миокардитом, неустановлено влияние миокардита на течение и прогноз АДПЖ.Таким образом, изучение клинических форм АДПЖ, разработка диагностикисопутствующего миокардита и дифференциальной диагностики АДПЖ и миокардита, а7также анализ особенностей течения и исходов заболевания на фоне комплексного леченияпредставляется весьма актуальной задачей.Цель исследования: установить основные клинические формы (варианты) АДПЖ сучетом различного вклада генетических и воспалительных механизмов, частоту и рольсопутствующего миокардита, особенности дифференциальной диагностики, лечения ипрогноза при каждом из вариантов болезни.Задачи исследования:1.
Выделить различные клинические формы (варианты) АДПЖ у пациентов сдостоверным, вероятным и возможным диагнозом согласно международным критериям 2010 г.2. Определить частоту сопутствующего миокардита и его вклад в формированиеклинической картины у больных с различными вариантами АДПЖ с применениемсерологических, инструментальных и морфологических методов исследования в сопоставлениис группой сравнения.3. Изучить гено-фенотипические корреляции у пациентов с позитивными результатамиДНК-диагностики и оценить эффективность ДНК-диагностики диагностики у больных сразличными клиническими вариантами АДПЖ.4. Установить спектр заболеваний, с которым необходимо проводить дифференциальную диагностику при различных клинических вариантах АДПЖ в сопоставлении с группойсравнения, и разработать принципы этой диагностики.5.
Сопоставить результаты медикаментозного, в том числе противовоспалительного,и интервенционного лечения у больных с различными клиническими вариантами АДПЖ.6. Оценить частоту и предикторы неблагоприятных исходов у пациентов сразличными клиническими вариантами АДПЖ.Научная новизна исследования:1) впервые разработан развернутый вариант клинической классификации АДПЖ,учитывающей отсутствие или наличие сопутствующего миокардита, сочетанных формпервичных кардиомиопатий и определяющей спектр диагностических и лечебныхмероприятий и оценку прогноза заболевания у конкретного больного;2) впервые выделена клиническая форма АДПЖ в сочетании с некомпактныммиокардом левого желудочка (НКМ);3) впервые изучены разные группы диагностических критериев, необходимых длядифференциальной диагностики различных клинических форм АДПЖ с другими заболеваниямисо сходной клинической картиной (группа сравнения), доказана диагностическая значимостьряда признаков, не входящих в общепринятые критерии 2010 г.84) изучена роль воспалительных и генетических механизмов в формированииклинической картины болезни, впервые продемонстрирован их различный вклад взависимости от клинической формы; доказана значимость ДНК-диагностики, независимо отклинической формы и достоверности диагноза, изучены гено-фенотипические корреляции;5) впервые изучена частота неблагоприятных исходов при различных клиническихформах АДПЖ, обнаружены новые предикторы неблагоприятных исходов [смерть,оправданныесрабатыванияимплантируемогокардиовертера-дефибриллятора(ИКД),устойчивая желудочковой тахикардии (ЖТ), фибрилляция желудочков (ФЖ), хроническаясердечная недостаточность (ХСН)].6) впервыепродемонстрированацелесообразностьлечениясопутствующегохронического инфекционно-иммунного миокардита у пациентов с АДПЖ.Практическая значимость исследования:1) целесообразноиспользованиепредложеннойклассификацииАДПЖвклинической практике для оценки спектра диагностических и лечебных мероприятий иоценки прогноза заболевания;2) предложены дополнительные критерии диагностики АДПЖ при всех формахболезни: низкий вольтаж комплексов QRS, жировые включения в миокарде по данным МРТи обмороки без предвестников в анамнезе;3) продемонстрирована значимость ДНК-диагностики при любой клиническойформе АДПЖ, включая латентную аритмическую, независимо от достоверности диагноза, убольных с сочетанием АДПЖ и некомпактного миокарда целесообразно проведение ДНКдиагностики в генах, ответственных за развитие обоих заболеваний;4) апробированы подходы к диагностике сопутствующего миокардита у больных сАДПЖ и его лечению;5) проведена оценка эффективности антиаритмической, иммуносупрессивной терапии(при наличии сопутствующего миокардита), а также различных интервенционных вмешательств(радиочастотная аблация (РЧА), имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов) у больных сразличными клиническими формами АДПЖ, что позволяет проводить дифференцированныйвыбор лечения у разных больных;6) разработаны калькуляторы риска летальности, возникновения устойчивой ЖТ иразвития ХСН при стратификации риска неблагоприятных исходов.Основные положения, выносимые на защиту:1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
