Автореферат (1139847), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Развернутая аритмическая форма характеризуется наличием устойчивой ЖТ/ФЖ.Дифференциальный диагноз проводился с ишемической болезнью сердца, каналопатиями,НКМ и миокардитом. Для этой формы типичны высокая частота оправданных срабатыванийИКД (75%), умеренная эффективность РЧА (60%) и высокая летальность (18%).Таблица 2Клинические характеристики пациентов с развернутой аритмической формой АДПЖ всопоставлении с группой сравненияПризнакКоличество пациентовЖенщины, %Возраст, летОтягощенный по ВСС семейный анамнез, %Обмороки, %Выявление жира при МРТ, %Развернутаяаритмическаяформа1163,636,1±17,427,363,654,5Группа сравнения(пациенты сустойчивой ЖТ/ФЖ)988,953,3±15033,30pн/дн/дн/дн/д0,017Более чем у четверти пациентов с АДПЖ семейный анамнез отягощен по ВСС,синкопальные состояния в основной группе отмечались вдвое чаще, чем в группе сравнения,12также важную роль при проведении дифференциального диагноза играло наличие жира вмиокарде ПЖ при МРТ, который выявлялся достоверно чаще у пациентов с АДПЖ (таблица 2).III.
АДПЖ с прогрессирующей ХСН (ХСН является ведущим клиническим проявлением).При данной клинической форме основной дифференциальный диагноз проводился с первичнойдилатационной кардиомиопатией (ДКМП), легочным сердцем (включая тромбоэмболию легочнойартерии) и миокардитом.
Частота срабатываний ИКД при этой форме составила 50% vs 25% в группесравнения. Летальность вследствие ХСН была ниже, чем при ДКМП иной этиологии (25% vs 30%).АДПЖ с прогрессирующей ХСН отличалась от других форм относительно нечастой ЖЭС, однако уполовины пациентов регистрировалась устойчивая ЖТ (таблица 3).
У пациентов с АДПЖ достоверночаще регистрировались синкопальные состояния, обращало на себя внимание резкое снижение ФВПЖ при относительно сохранном ЛЖ.Таблица 3Клинические характеристики пациентов с АДПЖ с прогрессирующей ХСНв сопоставлении с группой сравненияПризнакКоличество пациентовМужчины, %Возраст, летЖЭС/сутки (тысячи)Устойчивая ЖТ,%Отягощенный по ВСС семейный анамнез, %Обмороки, %ФВ ПЖ, % (МРТ)ФВ ЛЖ, %,КДО ЛЖ, млАДПЖ с прогрессирующей ХСН862,545,8±19,61,6 [0,5; 3,5]5012,537,525,7±15,043,8±13,1124,6±43,9Группа сравнения(пациенты с ДКМП)208048,7±12,31,0 [0,2; 3,0]100546,028,5±7,8167±51pн/дн/дн/д0,038н/д0,058н/д0,0020,056IV.
АДПЖ в сочетании с НКМ. Сочетание этих двух кардиомиопатий может бытьобусловлено мутациями как в десмосомных, так и в саркомерных генах. Данная формаизначально не закладывалась в дизайн исследования, однако была выделена нами каксамостоятельная, когда подобные случаи перестали быть единичными и проявили своихарактерные особенности.
Была сформирована соответствующая группа сравнения изпациентов с изолированным НКМ. Данная форма отличается агрессивными желудочковыминарушениями ритма (таблица 4) и максимальной частотой оправданных срабатываний ИКД(100% vs 33% в группе сравнения). Основной дифференциальный диагноз проводился сизолированным НКМ, первичной ДКМП и миокардитом. У пациентов с АДПЖ+НКМдостоверно чаще регистрировался низкий вольтаж комплекса QRS на ЭКГ, достоверно нижебыла ФВ ПЖ и в нем достоверно чаще выявлялся жир при МРТ.13Таблица 4Клинические характеристики пациентов с АДПЖ в сочетании с НКМв сопоставлении с группой сравненияПризнакАДПЖ + НКМКоличество пациентовМужчины, %Возраст, летЖЭС/сут.
(тысячи)Устойчивая ЖТ,%Отягощенный по ВСС семейный анамнез, %Низкий вольтаж QRS на ЭКГ, %ФВ ПЖ (МРТ) %Выявление жира, (МРТ) %862,541,6±7,819,5 [7,1; 31,1]50,012,550,038,7±11,050,0Группа сравнения(пациенты сизолированным НКМ)862,547,8±12,92,0 [0,6; 5,8]12,50060,5±0,70pн/дн/д0,0090,059н/д0,0380,0460,0452. Дополнительные критерии диагностики АДПЖ.На основании сопоставления между собой основной группы и группы сравнения намиверифицированы дополнительные критерии АДПЖ, не входящие в TFC (таблица 5), для всехклинических форм. Из них наибольшей диагностической ценностью обладает жир в ПЖ,вывяленный при МРТ или МСКТ сердца.Таблица 5Дополнительные критерии диагностики АДПЖAUCPПараметрЧ, % С, % +ПЦ, % -ПЦ, %Жир в миокарде ПЖ, выявленный0,724<0,00159,584,884,859,9при МРТ и/или МСКТ сердцаСнижение вольтажа комплекса QRS0,6200,0129,688,569,658,7на стандартной ЭКГСинкопальные состояния в анамнезе0,5970,00433,388,57260Ч - чувствительность, С - специфичность,+ПЦ и -ПЦ – положительная и отрицательная предсказательная ценность3.
Роль сопутствующего миокардита.Миокардит диагностирован у 70,4% больных основной группы и 88,5% больных группысравнения. Для оценки особенностей клинического течения миокардита у пациентов с АДПЖмы сравнили между собой пациентов с миокардитом в основной группе и в группе сравнения(таблица 6). Больных с АДПЖ отличали достоверно большая давность заболевания, у нихдостоверно реже отмечалась связь дебюта заболевания с перенесенной инфекцией и остроеначало болезни, в то время как у трети больных в группе сравнения отмечалась полнаяанамнестическая триада (связь дебюта заболевания с перенесенной инфекцией; острое начало;давность заболевания менее 1 года). Таким образом, у пациентов с АДПЖ миокардит имеетболее скрытое, латентное течение. При этом уровень иммунологической активности14миокардита (титры антикардиальных Ат) в основной группе и в группе сравнения достоверноне отличался.Таблица 6Характеристики пациентов с сочетанием АДПЖ и миокардитав сопоставлении с пациентами с миокардитом в группе сравненияПризнакОсновная группа Группа сравненияpМиокардит, %70,488,50,014Вирус-позитивный миокардит, %21,114,8н/дДавность заболевания (ДЗ), нед.
120,0 [28,8; 294,5]20,0 [9,0; 61,0]<0,001Острое начало, %60,588,90,001Связь с инфекцией, %47,470,40,005С целью уточнения влияния миокардита на течение АДПЖ произведено сравнениепациентов с сочетанием АДПЖ и миокардита и с изолированной АДПЖ. Пациенты неотличались ни по основным структурно-функциональным параметрам (выраженностьнарушений ритма, ФВ ПЖ и ЛЖ, размеры камер сердца, ФК ХСН и т.п.), ни по эффективностиРЧА, ни по частоте неблагоприятных исходов. У пациентов с сочетанием АДПЖ и миокардитареже отмечались обмороки (26% vs 50%, p = 0,09), реже обнаруживался жир в ПЖ (45% vs 69%,p = 0,078) и меньше была потребность в назначении β-блокаторов (42% vs 69%, p = 0,047). Наосновании этих данных могло сложиться впечатление, что миокардит не влияет на течениеАДПЖ, однако нужно принять во внимание тот факт, что 2/3 пациентов с сочетанием АДПЖ имиокардита получали ИСТ (58% - гидроксихлорохин, 18% - глюкокортикостероиды, 5% азатиоприн) и противовирусную терапию (16%).
На фоне лечения отмечалась достовернаяположительная динамика в титрах антикардиальных антител. Для оценки эффективности ицелесообразности лечения миокардита мы сравнили пациентов с сочетанием АДПЖ имиокардита, получавших и не получавших ИСТ (таблица 7).Таблица 7Исходные параметры и конечные точки у пациентов с АДПЖв сочетании с миокардитом, получавших и не получавши ИСТПризнакИСТ+ИСТpИСХОДНЫЕ ПАРАМЕТРЫДавность заболевания, нед.180,0 [50,0; 355,0] 37,5 [16,0; 123,8]0,02Титр Ат к кардиомиоцитам1:80 [1:80; 1:80]1:40 [1:40; 1:80]0,028Ширина комплекса QRS, мс106,8±21,889,2±12,40,005КСР ПЖ (МРТ), см3,2 [2,7; 3,6]2,4 [2,1; 3,2]0,039КДО ЛЖ (МРТ), мл181,5±50127,9±37,70,005КОНЕЧНЫЕ ТОЧКИЛетальность, %4,030,80,03Адекватные срабатывания ИКД, часть от0,144/41/3больных с ИКДИСТ+ и ИСТ- – пациенты, получавшие и не получавшие иммуносупрессивную терапию;15Исходно пациенты, получавшие ИСТ, были тяжелее по ряду параметров (таблица 7), поостальным исходным структурно-функциональным параметрам они достоверно не отличались.При сравнении конечных точек у пациентов, получавших ИСТ, была отмечена достоверноболее низкая летальность.
При оценке показателей суточного мониторирования ЭКГ поХолтеру и ЭхоКГ в динамике в группе пациентов, получавших ИСТ, отмечена достовернаяположительная динамика в отношении всех желудочковых нарушений ритма, ФВ ЛЖоставалась стабильной, в то время как в группе без ИСТ отмечалась тенденция к ее снижению ик дилатации левых отделов (таблица 8). Таким образом, наглядно продемонстрированацелесообразность лечения сопутствующего миокардита у пациентов с АДПЖ.Таблица 8Параметры холтеровского мониторирования ЭКГ и ЭхоКГ в динамике у пациентов сАДПЖ в сочетании с миокардитом, получавших и не получавши ИСТИСТ+ИСТПоказательИсходноДинамикаPИсходноДинамикаP11,7[2,6;37]0,8[0,01;4,5]20[19,8;66,0]3[0,002;24,0]0,07<0,001ЖЭС/сут., тыс.57,926,380,020,00,080,034НУЖТ, %31,6000-0,014УЖТ, %52,1±14,852,4±13,50,5864,3±8,857,2±9,40,058ФВ ЛЖ, %69 [52; 99]69 [57; 92]0,7251 [29; 99]60 [5; 126]0,41ЛП, млКДР ЛЖ/2,0±0,82,0±0,50,662,2±0,42,6±0,40,028ПЗРПЖНУЖТ - неустойчивая ЖТ; УЖТ - устойчивая ЖТ; КДР - конечный диастолический размер;ЛП - левое предсердие; ПЗРПЖ - переднезадний размер ПЖ.3.
Результаты ДНК-диагностики, гено-фенотипические корреляции и вкладгенетических и воспалительных механизмов в формирование клинической картины.Патогенные мутации были обнаружены у 28% пациентов с АДПЖ. Среди нихпреобладали мутации в десмосомных генах PKP2, DSP и DSG2 (рисунок 2). Мутации в генеPKP2 коррелировали с агрессивными желудочковыми нарушениями ритма (в том числе, ФЖ) исинкопальными состояниями, адекватными срабатываниями ИКД, утолщением свободнойстенки ПЖ, снижением вольтажа QRS и с отсутствием миокардита.
Мутации в DSPассоциированы со старшим возрастом, вовлечением ЛЖ (обнаружение жира в ЛЖ при МРТ),развитием бивентрикулярной ХСН, неполным эффектом антиаритмической терапии (ААТ) иналичием НКМ. У пациентов с мутацией в DSG2 отмечалось относительно благоприятноетечение заболевания. Мутации в FLNC и SCN5A коррелировали с наличием миокардита илатентной аритмической формой.16Рисунок 2. Спектр мутаций, обнаруженных у пациентов с АДПЖПроанализировав частоту сопутствующего миокардита и выявления мутаций при каждойиз клинических форм АДПЖ (рисунок 3), мы пришли к выводу, что вклад генетических ивоспалительных механизмов в формирование клинической картины неодинаков: при латентнойаритмической форме ведущая роль принадлежит воспалению, при развернутой аритмическойформе, напротив, преобладает вклад патогенных мутаций, а при АДПЖ с прогрессирующейХСН и в сочетании с НКМ вклад генетических и воспалительных факторов одинаково важен.Одновременное наличие патогенных мутаций и миокардита отмечено соответственно у 11,0%,9,0%, 7,5% и 25,0% при I-IV формах.Рисунок 3.
Частота сопутствующего миокардита и мутацийв зависимости от клинической формы174. Взаимоотношение клинических форм между собой.На основании наблюдения за пациентами в динамике (срок наблюдения 21 [6; 60] мес.,срок от дебюта заболевания до последнего контакта с пациентом 6,5 [2,9; 10,3] лет) неотмечалось перехода от одной клинической формы к другой. Ни у одного пациента с латентнойаритмической формой не появилось пароксизмов устойчивой ЖТ, равно как ни у одного избольных с аритмическими формами не появилось клинически значимых симптомов ХСН. Повсей видимости, выделенные нами клинические формы стабильны во времени и не являютсяпоследовательными стадиями заболевания.5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
