Диссертация (1139826), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Между тем исследователи39установили, что использование эндоскопических вмешательств испирального эндоскопического легирования позволило достоверно чащедобиться остановки кровотечения [19, 49, 133, 140, 174, 193], но естьмнение, что данный метод может вызвать осложнения [82].Поскольку основными задачами лечения больных с ВПГ являютсяпредупреждение и остановка кровотечений из ВРВ пищевода и желудка,то этим целям служат операции портопортального и портокавальногошунтирования [86, 112, 119]. Однако при выполнении сосудистыхопераций с формированием спленоренального анастомоза нередковыявляется снижение функции созданного соустья.
Как считаютотдельные авторы [105, 112, 180], наилучшим вариантом в даннойситуацииявляетсягонадоилиальногошунтированием.формированиеанастомозаМеждустемгонадокавальногоодновременнымустановлено,чтоилипортальнымдооперациипортосистемного шунтирования необходимо вычислять диаметр шунтаи объем шунтирования крови с целью эффективного снижения давленияв портальной системе. Ориентиром необходимого размера шунта дооперации служит диаметр СВ [85, 125].Вкачествеповреждениядуплексноедостоверностипортальногосканированиеруславверификации[125]режимеразличныхпредлагаютцветноговидовприменитьдопплеровскогокартирования в сочетании с УЗИ.Изучена возможность выбора тактики консервативной терапиипод воздействием УЗ-мониторирования параметров кровотока на фонеприменения пропрапонола, нитроглицерина и каптоприла, которыеснижают индекс застоя и препятствуют развитию кровотечения [71,217].На современном этапе развития хирургии детского возрастадостигнуты значительные успехи. В детском возрасте стандартные40шунтирующие операции эффективно устраняют риск кровотечения,однако они ведут к полному прекращению портальной перфузии и могутвызывать осложнения в виде нарушений центральной гемодинамики, вто время как нешунтирующие методы лишены этих недостатков, нопроцент рецидивных кровотечений велик [110, 155].
В последние годыпоявились работы, в которых авторы утверждают, что мезентерикопортальное, мезоренальное и трансъюгулярное шунтирование в детскойпрактике приводит к эффективной декомпрессии системы ВВП ипредотвращает кровотечения. В итоге эта методика является наиболеепатогномоничной в отличие от стандартных операций [86, 112, 121, 138,152] и должна рассматриваться как метод выбора в лечении детей.У взрослого населения наложение прямого портокавальногоанастомоза (ПКА) между портальной и нижней полой венами такжевлечет за собой нарастание печеночной энцефалопатии, в связи с этим внастоящее время в большинстве наблюдений предпочтение отдаютселективному дистальному спленоренальному анастомозу (ДСРА) [48].Однако, по мнению этого же автора, анатомические условия не всегдапозволяют осуществить этот тип анастомоза. В остальных ситуацияхнаиболее часто выполняют спленосупраренальный анастомоз (ССРА) –14,3%, проксимальный спленоренальный анастомоз (ПСРА) – 15,3%,латеро-латеральный спленоренальный анастомоз (ЛЛСРА) – 12,7%[142].
При соблюдении показаний к шунтированию возраст пациентовстарше 50 лет не сопровождается большим риском осложнений [96].Начиная с 1990 года во всем мире широко используют TIPS(трансюгулярныйвнутрипеченочныйпортосистемныйстент-шунт).Главными преимуществами метода являются низкая смертность вовремя операции (менее 1%) и большая вариабельность диаметра шунтов,хотя частота повторных кровотечений составляет 10–20% [51, 168].Однако необходимо отметить и недостатки этого вида шунтирования –41высокий риск развития гепатогенной энцефалопатии и тромбоз шунта[51].
Поэтому до сих пор дискутируется вопрос – возможно лиулучшениерезультатовлечениябольных,перенесшихтромбозвнутрипеченочного шунтирования [115]. Учитывая число летальныхисходовэтотспособшунтированиярассматриваютвкачествеактуальной перспективы в будущем [26, 96] и рекомендуют TIPS какметод выбора хирургической декомпрессии у больных с осложненнымиформами портальной гипертензии [123] с учетом индивидуальнойособенности печеночной ангиоархитектоники [26, 73].До сих пор нет единого мнения, какому виду анастомоза отдатьпредпочтение, поскольку каждого пациента необходимо рассматривать синдивидуальной точки зрения, в зависимости от сложившейся ситуации,согласно анатомическим и морфологическим особенностям сосудистойсистемы. Однако даже при таком подходе высок процент повторныхкровотечений при оперативных вмешательствах, связанных с развитиемстеноза или тромбоза шунта [154].В конечном итоге в современной хирургии при созданиисосудистых анастомозов необходима комплексная детальная оценкаособенностей регионарной ангиоархитектоники и гистоструктурысосудов портального тракта и близлежащих вен с определениемпоказаний к их использованию для формирования соустий, с цельюобъективной оценки сосудистой компенсации и прогнозированиявероятности гастроэзофагеальных кровотечений [8].Имеются сведения о вариациях строения и конституционныхособенностях портокавального русла у мужчин как в норме, так и прициррозе печени.
Органометрические показатели в норме не имеютвозрастных особенностей, в то время как в группе мужчин с клиническии гистологически доказанным циррозом печени независимо от возрастаи соматотипа наиболее развита портальная система, изменения42параметров которой обусловлены длительностью патологическогопроцесса [3, 22]. При этом анатомия портокавальной системы иварианты ВВП весьма вариабельны [17].
Отличаются особенностикровотока в ВВП с разными типами портокавальных коллатералей [127].Особоезначениеотводитсявариантнойанатомиисосудовспленоренального и левого ренального бассейнов на фоне различныхвариантовсосудистогопортосистемногошунтирования[106]ипортальной гипертензии, которые, в конечном счете, приводят кизменению уровня эндотелия сосуда [61], что подтверждено вэксперименте у животных [241].Таким образом, анализ литературы позволил констатировать, чтоне все звенья сосудов портальной системы изучены достаточно полно имногие спорные вопросы тактики лечения остаются открытыми.В связи с этим вытекает необходимость исследований вследующих направлениях:1.Изучить особенности возрастной анатомии воротной вены печении селезеночной вены.2.Исследовать гистотопографию селезеночной вены и воротнойвены печени в норме и при портальной гипертензии.3.Провести сравнительный морфометрический анализ состояниягистоструктуры изучаемых вен в различные возрастные периоды.4.На основе данных морфометрического анализа разработатьалгоритмопределенияразмеровдеформациистеноксосудовпортальной системы.5.Создать математическую модель для определения оптимальногоанастомоза сосудов портального тракта.6.Разработать способ определения степени деформации сосудовпортальной системы и устройства для определения их геометрическихпараметров.43ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1.Характеристика материала и методика гистологическогоисследованияИсследования проводились с 2010 по 2016 год. Забор секционногоматериалапроизводилсяГосударственноговпатологоанатомическихбюджетногоучрежденияотделенияхздравоохраненияСтавропольского края «Ставропольская краевая клиническая больница»(ГБУЗСКСККБ),С. З. Чуков,издравоохранениязаведующийотделениемМуниципальногоГородскойд.м.н.,бюджетногоклиническойпрофессоруправлениябольницыскороймедицинской помощи (МБУЗ ГКБ СМП) г. Ставрополя, заведующаяотделением врач высшей категории Л. П.
Гордеева. В дальнейшемматериал проходил гистологическую обработку с изготовлениемпрепаратов. Исследования проводились на базе кафедры оперативнойхирургииитопографическойанатомииСтавропольскогогосударственного медицинского университета и на базе лабораториикафедры паразитологии и ветсанэкспертизы, анатомии и патологическойанатомииим.проф.С.Н.НикольскогоСтавропольскогогосударственного аграрного университета.
Материалом настоящегоисследования служили воротная вена печени и селезеночная вена детей,подростков и взрослых различного возраста, умерших в результатенесчастных случаев и на фоне портальной гипертензии. Возрастная иколичественнаяхарактеристикаматериала,использованногоизучения гистоструктуры вен, приводится в таблице 1.для44Таблица 1Возрастная и количественная характеристика исследуемыхобъектовВозрастныегруппы, лет7–1213–1718–2122–30ИтогоНорма1511131857Портальнаягипертензия35111332Всего1816243189Как показано в таблице 2.1, исследование гистоструктурытканевых элементов селезеночной и портальной вен проведено на 89объектах. Во всех случаях воротная вена печени и селезеночная венаисследованы на секционном материале.
Исследовали начальный отделселезеночный вены в области ворот селезенки, ее средний и конечныйотдел в месте формирования воротной вены печени. У воротной веныпечени начальный отдел измеряли в месте ее формирования, конечныйотдел – в области ворот печени, измерения в среднем отделепроизводили на середине расстояния между предыдущими местамиизмерений. При этом гистоструктура вен в норме изучалась у 57объектов и у 32 – на фоне портальной гипертензии.Приизложениианалитическимирезультатовданнымиуказывалиисследованиявозрастдетейнарядуссогласнокритическому периоду развития организма от 12 до 16 лет поклассификации Н. П. Гундобина (цит.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
