Диссертация (1139826), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Основные изменения портального кровотокапроявлялись в увеличении диаметров воротной вены печенииселезеночной вены, снижении скорости [15, 89, 179].1.4.Дискуссионные вопросы диагностики и определенияоптимального сосудистого анастомоза в хирургии портальноготрактаВ настоящее время оценка портального кровотока осуществляетсявосновномсиспользованиемультразвука,ультразвуковойдопплерографии и ангиографии. При этом стало возможно выявлениередких аномалий сосудов в печени, клиническое значение которыхокончательно не выяснено.
Большинство авторов признают, чтонаиболее информативным методом оценки синдрома ПГ являетсяультразвуковая допплерография [20, 24, 107, 162, 182]. Ангиография идопплерография являются конкурентными методами. Однако, учитываябезвредность ультразвукового метода и относительную простоту егоприменения, рекомендуют использовать его первым при хроническихдиффузныхзаболеванияхпечени(ХДЗП)[47].Комплексноеультразвуковое исследование печени и гепато-портального кровотокапри ХДЗП достаточно информативно и позволяет выявить различныенарушения, в том числе и на ранних стадиях заболевания [151].
Однаковопрос о диагностической значимости применения допплеровскихметодик при диффузных заболеваниях печени остается открытым итребует дальнейшего изучения.С внедрением в практику контрастного УЗИ сосудов появиласьнадежда на существенную помощь в диагностике ПГ и цирроза печени.Важно, что контрастное усиление при УЗИ позволяет выявитьнарушение кровотока уже на уровне мелких ветвей.
Этим самым35обеспечивается ранняя диагностика заболевания [20, 107, 250].Наиболееинформативнымиперспективнымметодомисследования патологии архитектоники ВВП у больных с ВПГ, наряду скомпьютерной, мультиспиральной, магнитнорезонансной томографией,атакжерадиологическойвсосудистомрежиме,являетсямезентерикапортография с контрастированием верхней брыжеечнойартерии [29, 247].
До настоящего времени не установлены величинынормального диаметра ВВП у детей разных возрастных групп, чтозатрудняет выявление дилатации просвета ВВП у больных ПГ [9], дажена фоне применения сонографии [5, 19]. Известно, что нормальныйдиаметр ВВП у взрослого человека варьирует от 7 до 15 мм и сопряженс возрастом, полом и ростом, но полной корреляции между указаннымипараметрами не получено [95]. Считается, что условной величинойнормальногодиаметраВВПудетейявляетсявеличина,непревышающая 8 мм [9], что является отправной точкой для констатацииналичия дилатации при ПГ. Поэтому проблема выбора оптимальныханастомозов для определения тактики хирургического лечения больныхПГ требует дальнейшего изучения в доказательных многоцентровыхисследованиях [149].Перед хирургами стоит непростая задача, которая сводится либо кпредотвращению кровотечения, либо уже к его ликвидации.
И в том и вдругомслучаяхшунтирование,необходимопринциптаккоторогоназываемоесводитсякпортосистемноеформированиюанастомозов напрямую между венами или же опосредованно, когда всилу каких-либо обстоятельств невозможно прямое соединение, и междусосудами встраиваются аутовенозные вставки, как у взрослых, так и удетей [46, 47, 48, 50, 52, 131]. На основании проведенного выше анализалитературы считаем, что изучение гистотопографии селезеночной веныи воротной вены печени в норме и при ПГ является актуальным в36рассмотрении данного вопроса.Выборметодовхирургическоголеченияиоценкаихэффективности у детей на фоне ПГ отражены на большом клиническомматериале [132].Несмотря на то, что в последние десятилетия XX столетия былисформированыосновныенаправленияхирургическоголеченияпациентов с ПГ, вопрос, когда и какая операция, в каких конкретныхслучаях является наиболее оптимальной, до сих пор остается открытым,какитактикапересматривалась.лечениятакихБольшоебольных,количествокотораянеоднократнопредложенныхметодовоперативных вмешательств уже само по себе свидетельствует осложности лечения больных данной категории [51, 52, 149].
За основуоперативного вмешательства взято создание сосудистого анастомоза,направленное на искусственный путь оттока крови из бассейна ВВП свысоким давлением в бассейн вен с низким давлением, т. е. системадекомпрессии. Следует отметить, что данные виды хирургическихманипуляций не являются радикальными методами лечения, а носятлишь паллиативный характер. Однако и при таких видах операций иметодах диагностики были достигнуты значительные успехи. Длясоустья могут быть использованы: нижняя полая вена, почечная,верхняя брыжеечная, непарная при создании анастомозов по типу бок вбок, конец в бок, два конца в бок [38, 142, 146].СцельюдекомпрессиибассейнаВВПбылопредложеномножество межсистемных венозных анастомозов от стволовых доселективных между мелкими притоками воротной вены печени инижней полой вены.
Опыт показал, что эффективная декомпрессияпортальнойсистемыпортокавальнымидостигаетсяанастомозами,прямымистволовымимезентерикокавальнымииспленоренальными [44, 63, 79, 124, 127]. Последние, в силу лучшей37переносимости больными, а также дающие меньше осложнений ирецидивов кровотечений, наиболее чаще используются хирургами [40].ВначалеприлеченииПГиспользовалисьразличныевариантыпроксимальныхспленоренальныханастомозов.Кнедостаткампроксимальныхспленоренальныханастомозовможноотнеститехническую сложность мобилизации вен, начиная от ворот селезенки ипочки, что всегда чревато опасностью кровотечений.
Без выделения СВот вен поджелудочной железы она пригодна для анастомоза только в41% случаев [101]. Факторами риска может быть тромбоз дистальногоспленоренального венозного анастомоза, исходная венозная почечнаягипертензия, нарушение закономерностей слияния вен и перегибы СВ взоне анастомоза из-за большей смещаемости ПЖ относительно левойпочки [101]. Применение полностью имплантируемой инфузионнойвенозной портосистемы фирмы B / BraunCelsite в комбинации являетсяодним из эффективных способов портодекомпрессии [1].Сложностивыбораоптимальногососудистогоанастомозаобусловлены многими факторами, из которых принципиальное значениеимеют: функциональное состояние печени, стадия заболевания, тяжесть,а также его осложнения.
К индивидуальным особенностям относитсяангиоархитектоника селезеночной, воротной вены печени и других вен,задействованных в создании анастомоза, влияющая на техническиеаспекты егоанастомозоввыполнения. Технические трудности формированияобусловленызначительнымдиастазоммеждумагистральными венами, короткими стволами, небольшим диаметром,предельно истонченной стенкой, сложным контрнаправлением и угломслияния [27, 77], а также сложностями дифференциальной диагностикии выбора хирургического принципа лечения на фоне сопутствующихзаболеваний [18, 80,107, 153].Важную роль в образовании ПГ играют свойства соединительной38ткани.
Для обозначения особенности свойств соединительной ткани влитературе распространились термины: синдром соединительнотканнойдисплазии (синдром слабости соединительной ткани) и синдромригидности соединительной ткани. Установлено, что у больных ЦП ссиндромом ригидности соединительной ткани чаще наблюдаетсяформирование асцитического синдрома, для которого характерныотсутствиеувеличениядиаметраВВП,удовлетворительныйпортопеченочный кровоток (главным образом, линейная скоростькровотока (ЛСК) по ВВП, малая выраженность спленоренальных ипищеводно-желудочныхсоединительнойформированиюткани,коллатералей.напротив,многочисленныхСиндромхарактеризуетсяпортосистемныхслабоститенденциейкколлатералейвгастролиенальной зоне, что, возможно, может быть связано сувеличением риска пищеводно-желудочного кровотечения [128, 134].По мнению многих авторов, наложение сосудистого анастомозавозможно в любом возрасте [8, 23, 26, 44, 56, 72, 119, 163, 220].
Принципоперации заключается в восстановлении нормальных анатомическихотношений в системе ВВП. Для создания анастомоза чаще используютверхнюю брыжеечную вену, вставку из внутренней яремной вены,возможны и другие варианты. Данные дооперационных исследованийсосудистой стенки не всегда коррелируют с интраоперационнымиданными и возможностью создания сосудистых анастомозов. Считается,что портокавальное шунтирование является наиболее радикальнымметодом лечения, избавляя больного от варикозных кровотечений идругих осложнений [23, 72]. Однако на первых этапах хирургическойработы применялось прямое портокавальное шунтирование, котороезаканчивалось большим количеством осложнений в виде энцефалопатиии высокой летальности, а также кровотечением из ВРВ пищевода ижелудка [18, 19, 100, 111, 116, 148].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
