Диссертация (1139826), страница 22
Текст из файла (страница 22)
В частности, было отмечено, чтоизбыточный сброс крови по портосистемным коллатералям вследствиепостпрандиального спланхнического полнокровия способствует ихдилатацииврезультатеиндуцированнойнапряжениемсдвигагиперпродукции эндотелиальными клетками NO [245].Известно, что стенки вен, так же как и стенки артерии, примернона 70% состоят из воды, которая не является упругим материалом ипроявляет упругие свойства только при всестороннем сжатии, однакоостальная часть стенки представляет собой систему переплетенныхволокон, которые и обладают упругими свойствами.
Упругость являетсяфизическойвеличиной,характеризующейсвойстваматериаласопротивляться растяжению или сжатию при состоянии упругойдеформации. Растяжимость – важная механическая характеристикасосуда, которая определяется как степень увеличения его объема приповышении давления на 1 мм рт.
ст. Она, прежде всего, зависит отжесткости сосудистой стенки, основными компонентами которойявляютсяколлаген,эластинигладкомышечныеклетки.Наэкспериментальной модели спонтанно гипертензивных крыс былопоказано, что если в крупных артериях снижение растяжимости связанос увеличением эластина и изменением его структуры, то ее редукция врезистентныхсосудахбрыжейки,какправило,обусловленамодификацией строения эластина и, возможно, накоплением коллагена[230].157ВдиагностикеПГсуществуютдваподходакоценкепатологического состояния кровеносных сосудов: по их размеру идавлению.
Нормой верхней границы размера ВВП традиционносчитается диаметр в 13 мм [185]. Эта цифра оспаривается различнымиисследователями, так [215] представляет данные о том, что эта нормазанижена, приводя 15 мм как средний диаметр у здоровых пациентов[184], а диаметр в 12,11±3,24 считается средним для пациентов сциррозом, из них у 61,1% – значения ниже 13 мм. Таким образом,оценка по диаметру весьма неточна и не дает достаточно данных орисках. Поэтому для получения объективной информации о состояниикровеносных сосудов были разработаны три метода измерения сосудовin vivo и устройства для этих целей.Первый способ основан на измерении внутреннего диаметракровеносного сосуда и его толщины с помощью электронногомикрометра, на измерительных поверхностях которого установленыцилиндрические валики.
При этом способе измерения сосуд разрезаютперпендикулярно его оси и внутрь вводят валики, с которых считываютданные о расстоянии между ними. При этом травматизация сосудистойстенки и сосуда велика.По второму способу определения размеров толщины сосудаиспользуется микрометр с установленной под прямым углом иглой.Процедура измерения заключается во введении иглы в сосуд иподведении пятки микрометра к внешней оболочке сосуда.
Намикрометре отмечается толщина сосуда с учетом его деформации. Приэтом травматизация сосудистой стенки и сосуда в целом минимальна.Вычислениегеометрическихпараметровсосудовпоультразвуковому методу основано на применении пьезоэлектрическогодатчика-генератора волн и акустической линзы. При этом травматизациясосудистой стенки и сосуда в целом отсутствует [143, 144, 145].158Принцип работы таких устройств подробно описан в разделе 5.3диссертации.На основе полученных измерений в диагностических целяхразработана шкала напряжения, в которой определены четыре градации,соответствующиенормальному,компенсированному,субкомпенсированному и декомпенсированному состояниям сосудистойстенки изучаемых вен. При этом с возрастом напряжение в сосудахуменьшается, как и предельное напряжение, приводящее к пенетрациисосудистой стенки.В ходе нашего исследования выявлено, что при формированиианастомоза необходимо учитывать угол наклона между соединяемымисосудами, а также, что положительный результат обеспечивается, еслиприсоединяемый сосуд по диаметру меньше основного.
Это связано стем,чтоизменениявыявленныевнамиселезеночнойсущественныеиворотнойгистопатологическиевенахсопровождаютсяповреждением интимы, а беспорядочно расположенные в медиальномслое гладкомышечные клетки имеют различный размер и морфологию.Коллагеновыежеволокназначительноувеличиваются,вызываяколлагенизацию сосудистой стенки, ее утолщение в отдельных случаях.Указанные патологические изменения в венах портальной системыприводят к морфологическому изменению их эластичности.В заключение следует отметить, что хотя и наблюдаетсяочевидный прогресс в понимании механизмов гемодинамическихнарушений, возникающих при ПГ, помимо патофизиологическихрасстройств,связанныхсдисфункциейструктурнаяморфологическаяэндотелия,перестройкапроисходитсосудистогорусла,включающая в себя ремоделирование сосудов и ангиогенез.
Поэтомуустановление возрастных особенностей гистоструктуры и гистометриивен портальной системы в динамике как формирования сосудистой159составляющей их стенки, так и на фоне развивающейся патологииявляется очень важным, так как определяется морфологическимсостоянием эндотелиальных и мышечных элементов вен.Помимоопределенияморфологическихфункциональногопараметровсостоянияизменения,сосудовдлянеобходимоучитывать данные напряжения, поскольку оно позволяет более точноопределять их подверженность разрыву и общее состояние.
Шкалынапряжения для различных возрастов и состояний необходимоиспользовать для измерения геометрических параметров сосуда вдиагностических целях. Последнее необходимо учитывать в клиникохирургической практике при решении вопроса выбора не толькохирургической тактики лечения синдрома портальной гипертензии, но ис целью повышения эффективности консервативных мероприятий ипрофилактики осложнений. Данные о морфометрических измененияхсосудовтакжеможноиспользоватьдлясравнительнойоценкиметаболических процессов.Полученные в данном исследовании сведения представляют нетолько теоретический, но и практический интерес для анатомов ихирургов и будут способствовать усовершенствованию диагностики,более рациональному и комплексному лечению больных с ПГ.160ВЫВОДЫ1.В адвентиции селезеночной и воротной вены печени хорошовыражены мышечные и эластические элементы, которые в динамикевозрастных периодовпостепенно увеличиваются и утолщаются.Коллагеновые волокна более развиты в пределах адвентиции, аэластические – в среднем слое.
Толщина слоев всех частей стенкиворотной вены печени с возрастом постепенно увеличивается, особенноадвентициального слоя на фоне ПГ. Отмечается достоверное еёувеличение (p<0,05) с 131,5±28,3 до 331,3±21,2 мкм в различныевозрастные периоды. При этом один и тот же слой стенки вены имел вразличных отделах неравномерную толщину с большим разбросомцифровых данных.2.НафонеПГотмечаютсязначительныеразрастаниясоединительной ткани во всех слоях стенок вен, пертурбацияэндотелиального и среднего слоев, особенно в селезеночной вене.Отмечаются очаги фрагментации эластических волокон, которые резковыражены во внутренней эластической мембране, а также очаговая идиффузная пикринофилия коллагеновых волокон. Особо выраженныймышечный слой в селезеночной вене наблюдался в средней её части.Изменения адвентициального слоя были не столь ярко выражены посравнению с воротной веной.
В цифровом аспекте (p<0,05) ониколебались с 125,6±12,9 до 264,0±20,9 мкм.3.Разработанная математическая модель для определениягеометрических и физических параметров анастомозируемых сосудовпозволяет на основе морфофункциональных изменений сосудистойстенки прогнозировать несостоятельность межсосудистого анастомоза.4.На основании морфометрических данных и математическихрасчетов получена шкала напряжения, которая позволяет определить161степень деформации и выраженность патологических измененийсосудистой стенки при ПГ по сравнению с нормой.5.Разработанный комплекс устройств позволяет осуществлятьболее точное определение структурных компонентов стенки сосудовпортального тракта.
При формировании анастомоза оптимальнымместом его наложения является анастомозирующая часть сосуда снормальным или компенсированным напряжением его стенки.162ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.При решении вопроса тактики оперативных вмешательствнеобходимоучитыватьсредниепараметрынапряжениядляселезеночной вены и воротной вены печени, цифровые значениякоторых имеют различный диапазон по отношению к норме. Шкаланапряженийдляразличныхвозрастовпозволитиспользоватьгеометрические параметры сосудов в целях диагностики и выборарациональных видов анастомозов.2.Оптимальным выбором селективного и других различныхвидов шунтирования, влияющих на положительное постоперативноесостояние сосудистой стенки, является угол в пределах не менее 45°, таккак его уменьшение ведет к увеличению линии шва.3.Для получения точной информации о геометрическихпараметрах кровеносных сосудов, их толщине и размерах деформациинеобходимо использовать разработанные инструментальные способыизмерения сосудов in vivo, которые являются методами выбора: 1) методс изогнутой иглой; 2) метод с валиками; 3) ультразвуковой метод.163СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙВВП – воротная вена печени;ВПГ – внепеченочная портальная гипертензия;ВРВ – варикозно-расширенные вены;ГЭК – гастроэзофагеальные кровотечения;ДСРА – дистально-спленоренальный анастомоз;ЛЛСРА – латеро-латеральный спленоренальный анастомоз;ЛСК – линейная скорость кровотока;ОПА – общая печеночная артерия;ПГ – портальная гипертензия;ПЖ – поджелудочная железа;ПК – портальное кровообращение;ПСРА – проксимально спленоренальный анастомоз;ПСЭ – печеночная энцефалопатия;СА – селезеночная артерия;СВ – селезеночная вена;ССРА – сплено-супраренальный анастомоз;УЗИ – ультразвуковое исследование;ХГ – хронический гепатит;ХДЗП – хронические диффузные заболевания печени;ХП – хронический панкреатит;ЦП – цирроз печени164ЛИТЕРАТУРА1.Абдурахманов, Б.
А. Рентгеноэндоваскулярная хирургия вкоррекции портальной гипертензии у больных циррозом печени / Б. А.Абдурахманов // Паллиатив. медицина и реабилитация. – 2013. – № 4. – С.34-39.2.Алиев, М. М. Допплерография у детей с внепеченочнойпортальной гипертензией / М. М. Алиев, Г. С. Адылова // Детскаяхирургия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
