Диссертация (1139807), страница 6
Текст из файла (страница 6)
По данному виду исследования возможно болееточно оценить локализацию, границы повреждений, выработать индивидуальныйподход к планированию тактики и объему хирургического лечения, изготовлениюи адаптации эндопротезов. Использование компьютерной томографии имеетвысокую диагностическую ценность, что обусловлено точностью исследования,уменьшением временных сроков, что позволяет повысить эффективность леченияпациентов (Н.А.Рабухина, Г.И.Голубева, С.А.Перфильев, 2006).СотрудникамиИ.М.СеченовакафедрыразработанлучевойметоддиагностикинеинвазивнойПервогоМГМУнизкодозовой(2им.мЗв)функциональной МСКТ (фМСКТ) экстраокулярных мышц при травме глазницы.Исследование проводится в режиме динамического сканирования по программекостной и мягкотканевой реконструкции с толщиной среза 0,5 мм в аксиальнойпроекциисреконструкцийпоследующимсполучениемодновременныммультипланарныхдвижениемглазвитрехмерныхопределеннойпоследовательности.
При проведении фМСКТ при наличии функциональной34активности мышцы можно выявить фиксацию экстраокулярной мышцы в зонеперелома. При отсутствии движений и сократительной способности мышцы —подтвердитьпараличнервов,участвующихвиннервациимышцилидиагностировать отрыв мышц от глазного яблока, от вершины глазницы(С.С.Данилов, Н.А.Чупова, 2011).В 2007 году Ю.А.Медведевым и А.Ф.Коняхиным была предложена методикаУЗИ диагностики переломов нижнего края и передних отделов дна орбиты.Принцип метода заключается в том, что на лицо пациента наносят схемурасположения ультразвуковых датчиков для исследования костной ткани напротяжении всей линии перелома на травмированной стороне и такого же объемакостной ткани на неповрежденной стороне.
На основании этого методаопределено, что скорость прохождения ультразвукового сигнала замедлена натравмированной стороне по сравнению со здоровой, в динамике линия травмыприближается к показателям здоровой стороны. Динамические исследованияпозволяют получить данные о течении репаративных процессов по линииперелома, дают возможность своевременно перейти к функциональному лечению,оценить тот или иной способ фиксации костных отломков, сократить количестворентгенологических исследований.
При помощи ультразвукового исследованиятакже возможно оценить форму, размеры, четкость контуров, структурность,эхогенностьглазныхяблок,такжерасположениеиразмерыосновныхвнутриглазных структур: роговицы, передней камеры, радужки, цилиарного тела,хрусталика, стекловидного тела, сетчатки, сосудистой оболочки; состояниеобласти зрительного нерва, ретробульбарного пространства, экстраокулярныхмышц. Ряд авторов рекомендуют проведение ультразвукового исследования из-заего высокой информативности, простоты и безопасности (Л.М.Сангаева, 2009;Д.А.Лежнев, 2008).Эндоскопическое обследование гайморовых пазух (N.A.Sandler и соавт., 1999;Я.Синь, 2014) позволяет оценить состояние слизистой оболочки пазухи и нижнейстенки глазницы у пациентов с переломами скулоглазничного комплекса.351.6 Методы лечения переломов скулоглазничного комплекса.Фиксирующие конструкции и материалы для реконструкции стенокглазницыПо мнению некоторых авторов, тактика консервативного ведения пациентовпри переломах скулоглазничного комплекса оправдана при переломах безсмещения или при минимальном смещении без наличия функциональныхдефектов (L.J.Rever с соавт., 1991; P.P.Gomes с соавт., 2006; J.S.Antoun с соавт.,2008; K.H.Lee с соавт., 2009).Переломыскулоглазничногокомплексасосмещением,наличиемфункциональных или эстетических дефектов подвергаются хирургическомулечению.
По срокам выполнения вмешательства выделяют ранний (первые 14суток), отсроченный (от 3 недель до 4 месяцев), поздний (через 4 и более месяцев)(L.A.Whitaker с соавт., 1990; R.Becelli с соавт., 2000; A.J.Dal Canto с соавт., 2008;L.Clauserссоавт.,2008).Оптимальнымсрокомсчитаетсявыполнениевмешательства в первые 14 суток после получения травмы, вмешательство вболее поздние сроки может ухудшить функциональный и эстетическийрезультаты (M.K.Baek с соавт., 2010; M.Eski с соавт., 2007).Основными доступами к линиям переломов скулоглазничного комплексаявляются: гингивобукальный (внутриротовой), латеральный бровный; для доступак нижнеглазничному краю и нижней стенке глазницы – инфраорбитальный,субтарзальный,субцилиарный,трансконъюктивальный.Гингивобуккальныйразрез обеспечивает визуализацию скуловерхнечелюстного шва и прилегающих кнему структур (C.J.Wales, L.M.Karter, 2007). Латеральный бровный доступ поDingman используют для обнажения скулолобного шва.
Инфраорбитальныйдоступ является технически наиболее простым, но может способствоватьдлительному лимфостазу, образованию грубых рубцов и их смещению.Субцилиарный доступ был предложен в 1944 году. Он обеспечивает хорошийобзор нижней и медиальной стенок глазницы, имеет несколько модификаций:36«Skin-only», «Nonstepped skin-muscle flap», «Stepped skin-muscle flap». «Skinonly»: типичный разрез и отсепаровка кожного лоскута от круговой мышцы глазавниз до уровня подглазничного края, где затем разделяют волокна круговоймышцы, тарзоорбитальной фасции и надкостницу. Недостатком данного доступаможет являться некроз кожного лоскута.
«Nonstepped skin-muscle flap»: разрезкожи и круговой мышцы глаза производят в 2 мм ниже линии роста ресниц идалее расщепляют веко по поверхности хрящевой пластинки и тарзоорбитальнойфасции до подглазничного края. Особенностью данного доступа является то, чторассечение надкостницы необходимо проводить на несколько мм ниже местаприкрепления тарзоорбитальной фасции и кости с целью предотвращенияукорочения нижнего века. «Stepped skin-muscle flap»: разрез кожи на 2-3 мм нижероста ресниц, ее отсепаровка от круговой мышцы глаза на 2-3 мм вниз споследующим разрезом круговой мышцы с выходом на переднюю поверхностьтарзоорбитальной фасции ниже хрящевой пластинки.
Далее отсепаровка идет потарзоорбитальной фасции до подглазничного края. Данный доступ формируетпретарзальную полоску волокон круговой мышцы, которые удерживают нижнеевеко в правильном положении. Трансконъюктивальный доступ позволяетизбежать рубцов на коже.
Начинается с горизонтального рассечения латеральнойспайки век, пересечения нижней ножки латеральной связки век и продолжаетсяпо нижнему конъюктивальному своду. Субтарзальный доступ выполняется посубтарзальной складке кожи, ступенчатость доступа позволяет избежать грубогорубцевания, вертикального укорочения и выворота века (В.П.Николаенко,Ю.С.Астахов, 2012).Главным принципом лечения пациентов с травмой скулоглазничногокомплекса является восстановление анатомической целостности, восстановление«костной рамки» и дальнейшее восстановление строения стенок глазницы.Достаточно часто одной лишь репозиции костных фрагментов недостаточно,требуется проведение металлоостеосинтеза с целью предотвращения вторичногосмещения отломков.37А.А.Соловьева (2014) рекомендует использование прямых, С-образныхмикропластин на 3-6 отверстий или минипластин на 3-4 отверстия для фиксациикостных фрагментов в области скулолобного шва.
Для фиксации костныхфрагментов в области нижнеглазничного края при линейном характере переломаавтор рекомендует проведение остеосинтеза с использованием скоб из никелидатитана или использование прямой микропластины на 4-5 отверстий, а приоскольчатом характере повреждения – прямые или С-образные микропластины на6-8отверстий.Дляфиксациивобластискулоальвеолярногогребняпредпочтительно использование микро- и минипластин, модификация формыкоторых зависит от типа угла гребня. Размеры фиксирующих конструкцийзависят от площади повреждения и типа головы. Целесообразно использоватьфиксирующие конструкции и имплантаты, заранее подготовленные во времяпредоперационного планирования с учетом анатомии поврежденной области.Крайне интересную методику виртуального моделирования хирургическихреконструкций стенок глазницы и интеграции хирургической навигации истереолитографических моделей описывают G.Novelli и соавторы (2014).
Авторыговорят о важности учета формы глазницы и симметрии для достижения хорошихфункциональных и эстетических результатов при планировании проекции иположенияглазногояблока,чтоделаеттрехмернуюанатомическуюреконструкцию необходимой. Введение заранее сформированной титановой сеткидля реконструкции глазницы делает возможным изготовление на заказконструкции, которая способствует правильному восстановлению анатомииглазницы с учетом индивидуальных особенностей строения. Преимуществомнавигации является то, что хирург может мгновенно определять положениехирургического инструмента на КТ-снимках и видеть на протяжении операции,проходит ли реконструкция в соответствии с предоперационным планированием.Интеграция различных технологий, а в частности программного обеспечения,хирургической навигации и стереолитографии, открывает новые горизонты длявосстановления каждого пациента. В исследование было включено 11 пациентов.38Предоперационное планирование было произведено при помощи iPlan 3.0,программного обеспечения CMF и использования Vector Vision II дляхирургическойнавигации.Использовалисьстереолитографическиемоделичерепов 1:1 для всех пациентов.
Реконструкции глазницы были выполненытитановой сеткой. Оценка реконструкции глазницы была выполнена путемсравнения значений объема здоровой глазницы и объема реконструированнойглазницы у каждого пациента. При расчете объема глазницы было отмечено, что вбольшинстве случаев при наложении реконструированной глазницы на объемздоровой глазницы была положительная или отрицательная вариабельность менее1 мм3. Полученные данные подтверждали, что запланированная анатомическаяреконструкция стенок глазницы соответствует достаточному восстановлениюобъемаглазницы.Уникальностьметодикизаключаетсяввозможностиразмещения трехмерной сетки с погрешностью менее 1 мм. Предлагаемыйпротокол включает в себя все новейшие технологии для планированиявиртуальной реконструктивной хирургии в деталях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
