Диссертация (1139807), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Автор делает вывод, что размерные характеристики правой илевой глазниц не имеют существенных различий и имеют индивидуально-22типологическиеособенности,опосредованныеформойлицевогочерепа.Выделено 9 вариантов верхних глазничных щелей. Выделены узкие, среднеширокие и широкие глазницы. При лепто- и эйрипрозопической формах черепаширокие глазницы встречаются в 1,8-2,3 раза реже, чем при мезопрозопической(от 31,3 до 34,4%). При лептопрозопической и эйрипрозопической формах в 40%случаев встречаются глазницы средней глубины, при мезопрозопическойодинаково часто встречаются глубокие и средней глубины.М.П. Кириллова (2014) проводила исследование 100 паспортизированныхчерепов взрослых людей с целью изучения морфометрических характеристик ипространственной организации входа в глазницу в системе лицевого черепа увзрослых людей с учетом типовых и половых его особенностей строения.Проведенное исследование показало значительную вариабельность форм,размеров и пространственных организаций входа с глазницу и наличие признаковполового деморфизма.Жировая клетчатка глазницы выполняет амортизирующую функцию примеханическом ее повреждении.
По направлению к вершине глазницы объемжировой клетчатки уменьшается, в связи с чем между мышцами и надкостницей ввершине глазницы жировая прослойка отсутствует и мышцы прилегаютнепосредственно к стенкам глазницы. По структуре жировая клетчатка делится напарабульбарнуюретробульбарномиретробульбарную.пространствеВороночныйтеноновогожирпространства.располагаетсявПарабульбарнаяклетчатка располагается между мышечной воронкой и стенками глазницы. Онаболее плотная, имеет соединительные перемычки. Жировой мешочек верхнеговека и его расположение определяет функцию верхнего века, его форму ивнешний вид пациента с повреждением глазницы (G.W.Jelks, B.M.Zide, 1984).Движение глазного яблока происходит вокруг трех осей: горизонтальной,вертикальной и сагиттальной, и обеспечивается глазодвигательными мышцами.Мышцы расположены внутри глазницы и крепятся к глазному яблоку.
Ихсокращение поворачивает глазное яблоко, направляя взгляд в соответствующую23сторону. Движение глазного яблока обеспечивается шестью мышцами: наружнаяи внутренняя прямые, верхняя и нижняя прямые, верхняя и нижняя косые. Всемышцы, кроме нижней косой, берут свое начало от фиброзного кольца, котороеокружает зрительный нерв, находящийся в глубине глазницы. Наружная прямаямышца прикрепляется к латеральной стенке глазного яблока, внутренняя прямая –к медиальной, нижняя прямая, нижняя косая – к нижней стенке глазного яблока, аверхняя прямая и верхняя косая – к верхней. Функционально наружная прямаямышца отвечает за отведение глазного яблока латерально, внутренняя прямая – заприведение глазного яблока медиально, нижняя прямая и нижняя косая – заопускание глазного яблока и легкое его отведение кнаружи, верхняя прямая иверхняя косая поднимают глазное яблоко и слегка приводят его кнутри.
Самоймощной мышцей является внутренняя прямая, затем наружная прямая, нижняяпрямая, верхняя прямая, затем верхняя косая и самая тонкая - нижняя косая(J.J.Duton, 1994).Латеральная прямая мышца иннервируется отводящим нервом, верхняя косаямышца – блоковым нервом. В иннервации остальных мышц участвуетглазодвигательный нерв.
Глазодвигательный нерв входит в глазницу черезверхнюю глазничную щель, проходит ниже блокового, лобного и слезногонервов. Он делится на две ветви, проходя между двумя сухожильнымирастяжениями латеральной прямой мышцы: верхнюю, идущую над зрительнымнервом, и нижнюю, идущую под зрительным нервом. Блоковый нерв такжевыходит через верхнюю глазничную щель, пересекает глазодвигательный и идетнад сухожильными мышцами, поднимающими верхнее веко, медиально к верхнейкосой мышце. Отводящий нерв проходит в латеральных отделах верхнейглазничной щели.
Зрительный нерв принимает раздражение, исходящее изокружающей среды. Вместе с глазной артерией зрительный нерв выходит вглазницучереззрительныйканал(А.А.Бочкарева,Т.И.Ерошевский,А.П.Нестеров, 1989; В.Н.Алексеев, Е.А.Егоров, Ю.С.Астахов, Т.В.Ставицкая,2010; Р.Д.Синельников, Я.Р.Синельников, А.Я.Синельников, 2015)24Таким образом, глазница, глазное яблоко, глазодвигательные мышцы исосуды, их иннервирующие, составляют сложный анатомический комплекс. Всвязи с этим при реконструкции стенок глазницы необходимо привлечениеспециалистовразныхспециальностей:челюстно-лицевыххирургов,офтальмологов, нейрохирургов, неврологов, оториноларингологов.
Несмотря наналичие большого количества работ по морфологии глазницы до настоящеговременималоизученоприкладноезначениеанатомо-топометрическиххарактеристик структур стенок глазницы.1.3 Классификация травм скулоглазничного комплекса и стенокглазницыКлассификации переломов скулоглазничного комплекса и стенок глазницыобычно формируются по принципу их анатомического строения, но дляклинической практики важно понимание локализации, степени нарушениякостных образований и степени воздействия в комплексе. В настоящее время вклинической практике используется множество классификаций переломовскулоглазничного комплекса и стенок глазницы.
Травмы глазницы делятся натравмы мирного и военного времени. Травмы можно классифицировать попроисхождению, по наличию инородных тел, по степени тяжести, по характеруповреждений, контузии, по локализации, в зависимости от ранящего оружия. Поданным некоторых авторов, в России преобладают бытовые травмы – 64,5%, заними следуют криминальные травмы – 21,7%, производственные – 15,5%.Отмечается увеличение транспортных травм с 4,9% до 12,8% в период с 2007 по2010 годы. Авторы связывают это с увеличением количества автотранспорта,высокой скоростью движения, увеличением случаев потребления алкоголя зарулем (В.Ф.Данилевич, 2000; С.А.Коротких, Н.Л.Кузнецова, Е.И.Колесникова,2008; Р.А.Гундорова, Н.И.Капелюшникова, 2007).25P.N.Manson с соавторами (1990) классифицирует скулоглазничные переломыследующимобразом:высокоэнергетические.низкоэнергетические,Низкоэнергетические,среднеэнергетические,которыехарактеризуютсянезавершенностью, по крайней мере, одной линии перелома, отсутствием илиминимальнымсмещениемотломков,нетребующиххирургическоговмешательства (18%).
Среднеэнергетические завершенные скулоглазничныепереломы,отличающиесялегким илиумеренным смещением,атакжераздроблением их краев, направленностью смещения – нижней медиальной,задней, которая зависит от вектора приложенной силы (77%). Они предполагаютпроведениерепозицииижесткуюфиксациюкостныхфрагментов.Высокоэнергетические переломы, обычно входящие в симптомокомплекс Ле Фор(5%), которые характеризуются малооскольчатыми фрагментами костной ткани скрайнимистепенямисмещенияивыраженнойихнестабильностью,значительными нарушениями в строении лицевого отдела черепа.Р.А.Гундорова (2009) предложила следующую классификацию по причиневозникновениятравмыглазницы:бытовая,транспортная,криминальная,производственная, спортивная, сельскохозяйственная, техногенная, детская.В.П.Николаенко (2012) выделил наиболее распространенные типы орбитальныхпереломов, которые могут возникать изолированно или в сочетании с другимитравмами челюстно-лицевой области: «взрывные» («blow-out fracture») ивдавленные переломы нижней стенки глазницы,«взрывные» и вдавленныепереломы внутренней стенки глазницы, «взрывные» и вдавленные переломыверхней стенки глазницы, переломы скулоглазничного комплекса, переломыверхней челюсти по типу Ле Фор I, II, III, назоэтмоидальные переломы,фронтобазальные переломы, переломы вершины глазницы, локальные переломы.Переломы верхней челюсти составляют 2-5% от всех переломов костей лица изатрагивают стенки глазницы.
Самая распространенная классификация переломовверхней челюсти - по Le Fort (В.В.Афанасьева, 2010). Различают три основныхтипа перелома:26Верхний (Ле Фор-I; суббазальный). Его линия проходит через носолобныйшов, по внутренней и наружной стенкам глазницы, доходит до верхнего отделакрыловидного отростка и тела клиновидной кости. Одновременно ломаютсяскуловой отросток височной кости и перегородка носа в вертикальномнаправлении. Таким образом, при переломе Лефор-I лицевые кости отделяются откостей черепа.Средний (Ле Фор-II; суборбитальный). Его линия проходит через местосоединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости икостями носа (носолобный шов), затем идет вниз по медиальной и нижнейстенкам глазницы, пересекает кость по подглазничному краю и доходит докрыловидного отростка клиновидной кости.
Часто повреждается решетчатаякость с решетчатой пластинкой.Нижний (Ле Фор-III; поперечный). Его линия проходит в горизонтальнойплоскости. Начинаясь у края грушевидного отверстия с двух сторон, она идеткзади выше уровня дна верхнечелюстной пазухи и проходит через бугор инижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости.Глазница повреждается при суббазальных и суборбитальных переломах.Травматические повреждения верхней челюсти по классификации Le Fortявляются двусторонними, а их линии проходят симметрично.
Josef J. M., Glavas I.P. (2011) говорят о том, что типичное расположение линий перелома встречаетсяредко, чаще линия перелома проходит нетипично или несимметрично.В.А.Бутюкова (1977) разделяет такие виды травм глазницы в мирное время,как: огнестрельная (ранение, которое возникает в результате выстрела изразличных видов оружия), неогнестрельная (травма, полученная при ударахразличными предметами, при падении с высоты, травма мягких тканей глазницы,перелом костных стенок), изолированная травма орбиты, травма орбиты, котораясочетается с повреждением глазного яблока, комбинированные травмы, наличиеили отсутствие инородных тел. Автор выделила три степени контузии глазногояблока: I степень – травма мягких тканей глазницы с небольшим экзофтальмом27(1-2 мм) и нерезко выраженным ограничением подвижности глазного яблока.
IIстепень – тупые травмы мягких тканей глазницы с экзофтальмом более 3 мм ивыраженной офтальмоплегией.III степень – это травмы, сопровождающиесяэкзофтальмом, офтальмоплегией и одномоментным поражением зрительногонерва. 92% травм глазницы сочетаются с повреждением ЛОР-органов, челюстнолицевой области – 47%, костей черепа и головного мозга – 45%.Ю.А.Медведев (1992) в своей диссертационной работе, описывая 174пациента с переломами скулоглазничного комплекса, установил 11 вариантовкостных повреждений. К типам переломов, которые требуют хирургическоговмешательства, автор относит переломы нижнеглазничного края и нижней стенкиглазницы, ротационные переломы скулового комплекса с косой осью вращения,перелом скулового комплекса со смещением в полость верхнечелюстного синуса.СогласноклассификацииG.F.Fueger,A.T.Milauskas,W.Britton(1966)повреждения стенок глазницы можно разделить на шесть основных типов свыделением подтипов:- Классический – перелом внутренней половины нижней стенки медиальнееподглазничного канала;- С вовлечением подглазничного канала;- Инферомедиальные – перелом нижней и медиальной стенок;- Полный или тотальный перелом;- Атипичные формы переломов: прямоугольная, треугольная, звездчатая;- Линейные переломы без смещения: У-образный, латеральный линейный.Существует классификация, которая основывается на состоянии центральногокостного фрагмента: I тип – изолированный крупнооскольчатый перелом сформированиемодногоотломка;IIтип–мелкооскольчатыйпереломцентрального фрагмента, при котором линия перелома располагается вокругместа прикрепления медиальной связки век, оставляя его интактным; III тип –мелкооскольчатый перелом центрального фрагмента с разрушением места28прикрепления медиальной связки век вплоть до ее авульсии (R.A.Hooper с соавт.,2006).Механизм возникновения переломов скулоглазничного комплекса зависит отэнергииранящегоагента,движениекоторогопроисходитизпередне-латерального в заднемедиальном направлении, что приводит к вычленениюскуловой кости по четырем швам: лобноскуловому, скуловерхнечелюстному,скуловисочному, клиновидноскуловому (R.M.Pearl, 1990).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
