Диссертация (1139807), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Отмечалось нарушениечувствительности подглазничной области слева, зубов верхней челюсти слева.Пациентназначеннаябылконсультировантерапия.Выполненаокулистом,неврологом.рентгенографияПроводиласьчерепавпрямой,полуаксиальной проекциях, выполнено КТ-исследование. Выявлен следующиххарактерперелома:нарушениецелостностикостнойтканивобластискулолобного шва, передней стенки верхнечелюстного синуса, нижнего краяглазницы, мелкооскольчатый перелом нижней стенки глазницы с пролобациеймягких тканей глазницы в полость верхнечелюстного синуса (рис.41).137Рисунок 41. Пациент Р., рентгенологическая картина до хирургическоговмешательстваПроведены измерения КТ-показателей здоровой и поврежденной стенокглазницы.
Предположительный размер дефекта после удаления свободнолежащихфрагментовнижнейстенкиглазницы10Х8мм.Необходимостьвпозиционировании дистального отдела имплантата в центральной части –минимум 8 мм от нижней глазничной щели с дальнейшим пошаговымуменьшением глубины по латеральному краю, переход имплантата через нижнийглазничный край с целью восстановления контура нижнего глазничного края.На основании полученных данных было принято решение о проведенииоперации «МОС скулоглазничного комплекса слева. Эндопротезирование нижней138стенки глазницы слева имплантатом из сетчатого никелида титана.
Санацияверхнечелюстного синуса. Декомпрессия подглазничного нерва».В условиях эндотрахеального наркоза и гидропрепаровки мягких тканейпроизведен латеральный бровный доступ, разрез в подресничной области слева.Скелетирован нижний край глазницы.
Обнаружен дефект. Костные фрагменты вобласти скулолобного шва фиксированы при помощи скобы с памятью формы изникелида титана, в области нижнего глазничного края при помощи минипластины и шурупов. При ревизии нижней стенки глазницы удаленысвободнолежащие костные фрагменты. Через доступ со стороны полости ртасанированверхнечелюстнойсинусслева,произведенадекомпрессияподглазничного нерва. В полость синуса установлен катетер Фолея, конецкоторого выведен в полость рта (рис.42). Нарушение целостности нижней стенкиглазницы восстановлено при помощи просчитанного на дооперационном этапеимплантата.
Рана послойно ушита, установлены латексные дренажи.139Рисунок 42. Этапы операцииПервые сутки пациент наблюдался в отделении реанимации и интенсивнойтерапии, после чего был переведен в палату. Дренажи удалены на 1е сутки, швысняты на 9е сутки.Послеоперационные период протекал спокойно, без особенностей, проводилсякурс противовоспалительной и антибактериальной терапии.
На контрольных140снимках положение имплантата, фиксирующих конструкций удовлетворительное(рис.43).Рисунок 43. Пациент Р., рентгенологическая картина после операции141Рисунок 44. Внешний вид пациента Р. в послеоперационном периодеНамоментвыпискиконфигурациялицанеизменена.Отмечаетсясубконъюктивальное кровоизлияние слева в стадии разрешения. Кожные покровыфизиологической окраски. Зрачковая линия не изменена (рис.44). В отдаленномпериоде наблюдения жалоб не предъявлял.3.3.5 Результаты хирургических методов лечения пациентов спереломами скулоглазничного комплекса и повреждением стенок глазницыОбщееколичествохирургическихвмешательств,выполненныхнамисоставило 80 операций по поводу различных типов переломов скулоглазничногокомплекса.
В раннем послеоперационном периоде было диагностированорасхождение краев раны со стороны полости рта в одном случае. Расхождениекраевраны(прорезываниешвов)объясняетсяобъемомхирургическоговмешательства и травматичностью операции, в результате чего возникзначительныйпослеоперационныйотек.Пациенткебылорекомендованопроводить обработку полости рта растворами антисептиков, а непосредственно наобласть расхождения краев раны поочередно наносить препараты «МетрогилДента гель» и «Солкосерил дентальная адгезивная паста», каждый раз после142приема пищи. Случаев возникновения воспалительных процессов в раннемпослеоперационном периоде отмечено не было.Для оценки отдаленных результатов был осуществлен контроль над 34пациентами из 84 в сроки от 6 месяцев до 4 лет. К осложнениям нами былиотнесены: контурирование пластины со стороны полости рта через слизистуюоболочку - один пациент; наличие ассиметрии – два пациента.
Пациентыотмечают улучшения, но ассиметрия присутствует, что связано с позднимпереводом из-за нахождения в нейрохирургическом стационаре и объемомтравмы. Обе травмы получены в результате ДТП. Эти же два пациента отмечаютнарушения со стороны органа зрения. В первом случае без динамики, во второмслучае пациент по месту жительства проходил лечение в офтальмологическомотделении, отмечается положительная динамика: при поступлении зрение с однойстороны отсутствовало полностью. На настоящий момент пациент отмечаетдвоение, «мутность».У 14 (41,2%) пациентов из 34 присутствует нарушение чувствительностикожных покровов в виде «мурашек», «покалываний». 33 (97%) пациентаотмечают стойкую положительную динамику с течением времени (от 1 месяца до4 лет) относительно восстановления чувствительности кожных покровов. Из 14пациентов периодический дискомфорт в двух и более зонах испытывали: вобласти верхней губы - 6 пациентов, в области крыла носа со стороны травмы – 4пациента, в подглазничной области – 4 пациента, в скуловой области – 4пациента.Стойкоеподглазничнойнарушениеобластипослечувствительностиполученнойкожныхтравмыипокрововвхирургическоговмешательства сохранилось у одного пациента.Мы разделили пациентов на три группы в зависимости от результатовлечения: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.
Результатыпредставлены на рисунке 45.143353025Хороший20Удовлетворительный15Неудовлетворительный10503022Рисунок 45. Диаграмма. Распределение пациентов в зависимости отоценки результатов леченияВ группу с хорошим результатом вошли 30 (88,2%) пациентов, которые либоне отмечали неврологической симптоматики, либо отмечали незначительноенарушение чувствительности со стойкой положительной динамикой, эстетическаяифункциональнаясоставляющиебыливосстановлены.Вгруппусудовлетворительным результатом вошли 2 (5,9%) пациента: один пациентотмечал стойкое нарушение чувствительности кожных покровов, второй контурирование пластины со стороны полости рта. Изменений с эстетической ифункциональной сторон не отмечалось. В группу с неудовлетворительнымрезультатом вошли 2 (5,9%) пациента, которые отмечают вторичное смещениефрагментов, нарушения со стороны органа зрения: срок обращения данныхпациентов за медицинской помощью составил более 3 месяцев.144ГЛАВА 4.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВИССЛЕДОВАНИЯ И ЗАКЛЮЧЕНИЕТравматические переломы скулоглазничного комплекса с повреждениемстенок глазницы являются весьма актуальной проблемой из-за постоянновозрастающегоколичествапациентов,утяжеленияхарактератравмы.Травматические переломы скулоглазничного комплекса с повреждением стенокглазницы являются одной из самых сложных лицевых травм и представляютзначительную угрозу для физического и психоэмоционального здоровья человека,что связано с высокими требованиями к эстетической и функциональнойсоставляющей.
Зачастую неправильно составленный план лечения, невернаяхирургическая тактика, неполное обследование пациента из-за недостаточногооснащения медицинских учреждений приводят к возникновению осложнений инеобходимости повторных вмешательств.Для снижения риска послеоперационных осложнений необходимо уделятьособое внимание механизму получения травмы, сбору анамнестических данных,клиническим и лабораторным методам обследования, но, по нашему мнению,весьма весомую роль играет рентгенологическое исследование. Так как припереломах скулоглазничного комплекса в значительном количестве случаевпроисходитповреждениестенокглазницы,возникаетнеобходимостьвобязательном проведении компьютерной томографии средней зоны лицевогочерепа, поскольку общепринятые методы рентгенологического исследования,такие как ортопантомограмма, рентгенография костей лицевого черепа в прямой,полуаксиальной проекциях не дают полного представления о состоянии костныхструктур стенок глазницы.
При проведении компьютерной томографии лечащийврач имеет возможность провести полноценный анализ количества фрагментов,их размеров, смещения и ротацию относительно иных структур средней зонылица,чтовосуществлениясвоюочередьхирургическогопозволитисключитьвмешательстваиэмпирическийоптимальнометодподобрать145эндопротез и материалы для фиксации «костной рамки», составить четкийалгоритм хирургического вмешательства с учетом максимального количествавозникновения различных факторов, которые в отдаленном периоде могутпривести к возникновению осложнений, таких как вторичное смещение костныхфрагментов, неврологическая симптоматика, нарушения со стороны зрительногооргана. Совместнаяработа челюстно-лицевого хирурга и офтальмолога,нейрохирурга, невролога так же снижает риск возникновения послеоперационныхосложнений.Приоритетнойхирургическогозадачейвмешательствасявляетсяучетомоптимальноепланированиеиндивидуальныхособенностейорганизма, характера травмы, что позволит избежать повторных хирургическихвмешательств в уже сформировавшейся деформации, результат лечения которойменее предсказуем.В краниометрической части исследования на основании анализа изученныхморфометрических показателей стенок глазницы и ее анатомо-топометрическихобразований у анатомических препаратов и 3-D реконструкций нами был выявленширокий диапазон вариантной анатомии.
Различия между минимальными имаксимальными значениями составляют от 15 до 50%, что свидетельствует онеобходимости индивидуального подхода в планировании и проведенииреконструктивно-восстановительных операцийБыливыделеныкрайниевариантыиндивидуальнойизменчивостиисследуемых нами показателей. Было выявлено, что показатели со среднимизначениями занимают превалирующее место над группами с наименьшими инаибольшими показателями: для анатомических показателей – группа сосредними значениями показателей (M±), которая занимает превалирующееместо (от 54,8% до 86,1%) над группами с наименьшими показателями (<M-: от6,1% до 22,6%) и наибольшими показателями (>M+: от 7,3% до 22,6%); дляреконструкций компьютерных томограмм – группа со средними значениямипоказателей (M±) занимает основную долю (от 64,2% до 80,2%), группа с146наименьшими показателями (<M-: от 4,7% до 23,6%) и наибольшимипоказателями (>M+: от 0% до 19,8%).Сравнение данных среди показателей для мужчин и женщин проводилось сиспользованием критерия Стьюдента.
Все критерии равенства дисперсий Ливиняявились значимыми (>0,05), то есть использование критерия Стьюдентаправомерно. Отличия признавались значимыми при значении p<0,05, чтопоказывало наличие различий между показателями у мужчин и женщин, приp>0,05 – показатели группы мужчин не отличались от женщин. При проведениистатистической обработки средних значений показателей у мужчин и женщинбыло определено отсутствие различий по гендерному признаку по большинствуиз морфологических параметров. Достоверность различий между показателями умужчин и женщин выявилась у следующих показателей: DE, D1E, YВ, DD2, K2F– для анатомического исследования черепов, АВ, DE, D1E, FE, KD, ВХ, DD2,DD3 – для исследования 3D-реконструкций КТ.Помимо исследования распределения показателей по отдельности былиизучены их корреляционные связи.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
