Диссертация (1139807), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Оценивалось необходимое количество ивозможность комбинации минипластин, микропластин и скоб с памятью формы.Данный этап имеет важное значения с целью создания стабильного остеосинтезаи приводит к благоприятному результату – стабилизации эндопротеза.Оценивались и измерялись количество и размер костных фрагментов стенокглазницы, их ротация, характер смещения. Тактика в отношении костныхфрагментов стенок глазницы определялась индивидуально. Особое вниманиеуделялось количеству, размерам и смещению костных фрагментов стенокглазницы. Диагностика крупных костных фрагментов стенок глазницы позволялапланировать их репозицию и устойчивую фиксацию за счет окружающихструктур, что в свою очередь позволяло ограничиться ревизией стенок глазницы свысвобождением ущемленных и смещенных мягкотканных элементов глазницы.Определенныепереломовсложностистеноквозникалиглазницысихпридиагностикесмещением.мелкооскольчатыхЗначительнаячастьмелкооскольчатых фрагментов подвергается удалению из-за невозможностипроведения их адекватной реплантации и риска лизиса в послеоперационномпериоде,чтоприводитквозникновениюдефекта.Дефектнеобходимокомпенсировать для предотвращения смещения мягких тканей глазницы вглубьдефекта.
В дальнейшем смещенные мягкие ткани формируют патологическиеизменения в виде тяжей и негативно влияют на топографию содержимогоглазницы в отдаленном периоде. Производился расчет предполагаемых размеровдефектов в процессе хирургического вмешательства на основании глазницы,которая не была подвергнута травмирующему фактору. Этот расчет выполнялся сцелью учета индивидуальных особенностей строения глазницы с опорой нарезультаты, которые были получены при анализе корреляционных отношенийпоказателей.
На основании полученных данных производился подбор материалаэндопротеза, его размеров и формы. Распределение пациентов по видуреконструктивных материалов представлено на рисунке 24.1186%16%Эндопротез (n=13)1%29%Эндопротез+Скобы (n=1)Эндопртез+Пластины (n=30)4%6%38%Эндопротез+Скобы+Пластины(n=5)Скобы (n=3)Пластины (n=23)Скобы+Пластины(n=5)Рисунок 24. Диаграмма. Распределение пациентов по видуреконструктивных материаловПри повреждении нижней стенки глазницы необходимо при помощиэндопротеза не только восстановить анатомическую целостность костныхструктур, но и разобщить содержимое глазницы и верхнечелюстного синуса дляснижения риска потенциального возникновения воспалительного процесса. Впроцессе операции у 80 (95,2%) пациентов проведена санация верхнечелюстногосинуса с установкой катетера Фолея и выведением его либо через нижнийносовой ход, либо в полость рта.
Критерием выбора пути выведения концакатетера являлись количество, размер и наличие контакта слизистой ифрагментов. Катетер Фолея оказывал гемостатическое действие, так как при егонаполнении оказывалась компрессия на стенки верхнечелюстного синуса, а такжевыполнял функцию частичной поддержки костных фрагментов нижней стенкиглазницы в послеоперационном периоде при максимальном нарастании отека.
Учетырех пациентов санация синуса не проводилась, так как они были оставленыпод динамическое наблюдение. На рисунке 25 представлено распределениепациентов в отношении санации верхнечелюстного синуса.119908070Верхнечелюстной синуссанирован605040Вмешательство вверхнечелюстной синусне проводилось3020100804Рисунок 25. Диаграмма. Распределение пациентов в отношении санацииверхнечелюстного синусаХирургическоевмешательствоосуществлялосьпослетщательногопредоперационного планирования. Во всех случаях хирургическое лечениепроводилось в условиях эндотрахеального наркоза.
Проводилась разметкаразрезов и гидропрепаровка тканей. В области скулолобного шва пальпаторноопределялась линия перелома. Его длина зависела от смещения костныхфрагментов и в среднем составляла около 15 мм. Производился разрез донадкостницы с ее рассечением, скелетирование и очищение костных фрагментов,репозиция и их фиксация. При подресничном доступе к нижнеглазничному краюразрез проводился в пределах костной части глазницы.
Разрез проводилсяпослойно до достижения нижнеглазничного края, скелетировались стенкиглазницы. Производилась фиксация костных фрагментов по нижнеглазничномукраю. Через внутриротовой доступ осуществлялась санация верхнечелюстногосинуса, фиксация костных фрагментов в области скулоальвеолярного гребня. Вверхнечелюстной синус вводился катетер Фолея, конец которого выводился либов полость рта, либо в нижний носовой ход. Катетер наполнялся под визуальным120контролем.
Рана ушивалась. После смены перчаток и инструментария черезподресничный доступ проводилась ревизия стенок глазницы, устанавливалсяэндопротез. Раны послойно ушивались, устанавливались латексные выпускники,которые убирались в первые сутки после операции. Катетер удалялся на 2-3сутки. Назначался холод местно. Швы с кожных покровов снимались на 5-7сутки, из полости рта на 7-10 сутки.Периоднахожденияпациентовстравматическимпереломомскулоглазничного комплекса в стационаре с момента поступления до моментавыписки в среднем составил 17,2±0,6 дней. Сроки включали в себя этаппредоперационной подготовки, нахождения пациента в палате ОРиТ послепроведения хирургического вмешательства, нахождения пациента в палатеклиники.Впослеоперационномпериодевсемпациентампроводиласьпротивовоспалительная и антибактериальная терапия, симптоматическая терапия,ежедневные перевязки.
При выписке пациентам давались рекомендацииследующего характера: динамическое наблюдение, проведение контрольныхрентгенологических исследований, курсы физиотерапевтических процедур,общеукрепляющая терапия, направленная на уменьшения периода реабилитацииивосстановленияпроводимостинервныхволокон,щадящийрежимсограничением физических нагрузок в первые три месяца послеоперационногопериода.Клиническое наблюдение № 1Пациент К., 52 года, находился на стационарном лечении в клинике челюстнолицевой хирургии УКБ № 2 ПМГМУ им. И.М.
Сеченова с диагнозом «Переломскулоглазничного комплекса слева со смещением. Левосторонний гемосинус.Посттравматическая нейропатия подглазничного нерва. Сотрясение головногомозга». Травма получена в результате нападения неизвестных. Потерю сознанияпациент не отмечал. Пациент указывал на наличие тошноты, рвота отсутствовала.При поступлении предъявлял жалобы на нарушение чувствительности кожных121покровов в подглазничной области слева, в области крыла носа слева, в областиверхней губы слева, зубов верхней челюсти слева, выделение крови из носовогохода слева, гематому подглазничной области слева (рис.26).Рисунок 26. Внешний вид пациента К.
на момент поступленияПри изучении локального статуса определялось незначительное изменениеконфигурации лица за счет наличия остаточных явлений посттравматическогоотека мягких тканей скуловой области слева. Кожные покровы в параорбитальнойобласти изменены в цвете за счет наличия разрешающихся подкожных гематом.Левое глазное яблоко расположено ниже, кнутри и латеральнее по соотношению снеповрежденной стороной, зрачковая линия нарушена. Движение глазных яблок –в полном объеме.
При исследовании чувствительности кожных покрововотмечалось ее нарушение в подглазничной области слева, в области крыла носаслева, в области верхней губы слева, зубов верхней челюсти слева.Пациент был консультирован окулистом, неврологом. Было назначено ипроводилось соответствующее лечение. Выполнена рентгенография черепа впрямой, полуаксиальной проекциях, выполнено КТ-исследование. Выявленследующих характер перелома: нарушение целостности передней стенкиверхнечелюстного синуса слева со смещением фрагментов в полость синуса,122ущемление фрагментами подглазничного нерва, нарушение целостности костнойткани в области скулолобного сочленения со смещением, нарушение целостностинижнеглазничного края с повреждением нижней стенки глазницы и прободениемее фрагментов в полость верхнечелюстного синуса (рис.27).Рисунок 27.
Пациент К., рентгенологическая картина до хирургическоговмешательстваПроведены измерения показателей здоровой и поврежденной стенокглазницы.Предположительныйразмердефекта,послеудалениясвободнолежащего фрагмента нижней стенки глазницы 8Х10 мм. Необходимостьв позиционировании дистального отдела имплантата в центральной части –минимум 5 мм от нижней глазничной щели, с дальнейшим пошаговым123уменьшением глубины по латеральному краю. Необходимо перекрытие нижнегоглазничного края с глазничной поверхностью верхней челюсти с цельювосстановленияконтуровглазницыпослепроведениядекомпрессииподглазничного нерва.На основании полученных данных было принято решение о проведенииоперации «МОС скулоглазничного комплекса слева. Эндопротезирование нижнейстенки глазницы слева имплантатом из сверхэластичного сетчатого никелидатитана. Декомпрессия подглазничного нерва слева.
Санация верхнечелюстногосинуса слева».В условиях премедикации и эндотрахеального наркоза произведена репозициякостейскулоглазничногокомплексавобластискулолобногошваинижнеглазничного края через латеральный бровный и подресничный доступы,костные фрагменты фиксированы скобами из никелида титана с памятью формы.Скелетирована нижняя стенка глазницы, обнаружен дефект и пролобация мягкихтканей глазницы в верхнечелюстной синус, удален свободнолежащий костныйфрагмент. Произведена санация верхнечелюстного синуса и декомпрессияподглазничного нерва со стороны полости рта. Нарушение целостности нижнейстенки глазницы восстановлено при помощи просчитанного на дооперационномэтапе имплантата (рис.28).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
