Диссертация (1139807), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Данные проблемысвязаны с особенностями строения скулоглазничного комплекса и области107глазницы. Необходимо проводить минимальные по размерам доступы длядостижения удовлетворительных эстетических результатов, что в свою очередьограничивает размеры и без того маленького операционного поля. Топографияглазницы устроена таким образом, что хирургу достаточно проблематичнооценивать рану, костные фрагменты и структуры при отсутствии адекватногоосвещения. При ревизии и проведении эндопротезирования стенок глазницынеобходимо деликатное обращение с мягкими тканями глазницы и глазнымяблоком при их мобилизации и ретракции.Опираясь на собственный операционный опыт, анатомо-топометрическиеособенности строения области глазницы, данные литературы, нами былиразработаны инструменты для операций на скулоглазничном комплексе приповреждении стенок глазницы: «Устройство для ретракции мягких тканейглазницы» (патент на полезную модель № 154106 от 30 марта 2015 года),«Многофункциональноеустройстводляоперацийнаскулоглазничномкомплексе» (патент на полезную модель № 155661 от 30 марта 2015 года).
Нарисунке 18 изображены чертежи новых хирургических инструментов.108аба – «Устройство для ретракции мягких тканей глазницы»б – «Многофункциональное устройство для операций на скулоглазничномкомплексе»Рисунок 18. Новые хирургические инструменты для операций наскулоглазничном комплексе109«Устройство для ретракции мягких тканей глазницы» содержит рабочую частьирукоятку.Рукояткаимеетанатомическуюформу,котораяповторяеттопографию поверхности ладони.
В центре рукоятка имеет кольцо, что позволяетменять фиксацию устройства для ретракции мягких тканей глазницы. Рукояткажестко прикреплена к рабочей части через кольцо, что позволяет отвести мягкиеткани глазницы. Рабочая часть представлена овальной выгнутой пластиной сзакругленными краями, что позволяет избежать излишней компрессии итравматизации мягких тканей глазницы.
В области перехода рукоятки в рабочуючасть на тыльной поверхности располагается волоконный светодиод, которыйпозволяет улучшить визуализацию операционной раны за счет дополнительногонаправленногоотражающееосвещения.напыление,Наружнаякотороеповерхностьпозволяетрабочейчастидополнительноимеетоцениватьтрудновизуализируемые дистальные отделы раны (рис. 19).Устройство используется следующим образом: в положении на спине вусловиях эндотрахиального наркоза и инфильтрационной анестезии производитсяразрез мягких тканей в области нижнего глазничного края. Рукоятка помещаетсяв ладонь, указательный палец вводится в кольцо, рабочая часть устройства дляретракции мягких тканей глазницы вводится в рану с дальнейшим отведениемсодержимого глазницы в оптимальное положение, созданием дополнительногоосвещения за счет волоконного светодиода и визуализацией отделов раны черезотражающее напыление на наружной поверхности рабочей части (рис.20).110Рисунок 19.
Внешний вид «Устройство для ретракции мягких тканейглазницы» на анатомической модели черепа (к патенту № 154106)111Рисунок 20. Вид «Устройство для ретракции мягких тканей глазницы» наанатомической модели черепа (к патенту № 154106)«Многофункциональное устройство для операций на скулоглазничномкомплексе» содержит цилиндрическую рукоять, длина которой равна среднемуразмеру ширины ладони хирурга.
По две стороны от рукояти имеются рабочиечасти. Первая рабочая частьпредставлена выгнутой вытянутой пластиной спродольным отверстием в центре, через которое производятся перфорационныеотверстия либо насечки для навигации. По одну сторону от отверстия имеетсямиллиметроваяшкала,чтопозволяетопределятьоптимальнуюглубинупроникновения рабочей части в рану, ребро данной стороны имеет закругленныйкрай. Ребро противоположной стороны заостренное.
Вторая рабочая частьпредставленаокруглой«Многофункциональноевыгнутойустройствопластинойдлясоперацийзаостренныминакраями.скулоглазничномкомплексе» выполнено в двух вариантах, левое и правое, в зависимости отзаостренной рабочей части инструмента. Внешний вид инструмента представленна рисунке 21. Конструкция инструмента позволяет не только деликатно работатьнатонкихструктурахглазницы,позиционировании имплантата.ноиспособствуетнавигациипри112а – правый и левый инструменты, б – первая рабочая часть правого и левогоинструментов, в – вторая рабочая часть правого и левого инструментов, г –прямая и боковая проекции инструментовРисунок 21.
Внешний вид «Многофункциональное устройство дляопераций на скулоглазничном комплексе» (к патенту № 155661)Устройство используется следующим образом: в положении на спине вусловиях эндотрахиального наркоза и инфильтрационной анестезии производитсяразрез мягких тканей в области нижнего глазничного края. Рукоять помещаетсямежду большим, средним и указательным пальцами хирурга одной рабочейчастью книзу, второй вверх. В рану вводится та или иная рабочая часть взависимости от потребностей хирурга, мягкие ткани сепарируются от костныхструктур.
При введении в рану второй рабочей части происходит контрольглубины проникновения инструмента по миллиметровой шкале после ретракциимягкотканого содержимого глазницы кверху через продольное отверстиепроизводят нанесение насечек для дальнейшей навигации либо перфорационные113отверстия. Вид инструмента на анатомической модели черепа представлен нарисунке 22.а, б, в – внешний вид первой рабочей части в полости глазницы;г, д –внешний вид второй рабочей части в полости глазницыРисунок 22. Вид «Многофункциональное устройство для операций наскулоглазничном комплексе» на анатомической модели черепа (к патенту №155661)Инструменты были изготовлены согласно ГОСТ 19126-2007 («Инструментымедицинскиеметаллические.Общиетехническиеусловия»),являютсяинструментами многократного применения, изготовлены из коррозионно-стойкихматериалов, приемлем любой тип стерилизационной обработки.
Волоконныйсветодиод является съемным элементом, который помещается в полость рукоятии фиксируется около рабочей части «Устройства для ретракции мягких тканейглазницы», его обработка осуществляется отдельно от инструмента. «Устройстводля ретракции мягких тканей глазницы» изготовлено с определеннымипогрешностями относительно первоначальной структуры рукояти, что связано со114сложностью технического исполнения. Данные погрешности не оказываютрешающего влияния на применение инструмента.
Работа над устранениемпогрешностей в структуре продолжается с целью доведения инструмента доизначальной формы. Оба инструмента используются в работе клиники челюстнолицевой хирургии УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.3.3.4 Методики лечения пациентов с переломами скулоглазничногокомплекса и повреждением стенок глазницыПациентыотбиралисьсустановленнымдиагнозом«Переломскулоглазничного комплекса». Общее количество пациентов составило 84человека.
Пациенты проходили лечение в клинике челюстно-лицевой хирургииУКБ № 2 ПМГМУ им. И.М. Сеченова с 2011 по 2015 год. Личные наблюденияначаты с 2011 года. Время наблюдения за пациентами составляло от 6 месяцев до4 лет.По характеру переломов скулоглазничного комплекса все пациенты былираспределены на четыре группы:1. Со смещением и крупнооскольчатым или минимальным повреждениемстенок глазницы;2. Со смещением и мелкооскольчатым или значительным повреждениемстенок глазницы;3. Без смещения и мелкооскольчатым или значительным повреждением стенокглазницы;4. Без смещения и линейным повреждением стенок глазницы без смещения.В данной классификации мы учитывали наличие или отсутствие смещенияструктур скулоглазничного комплекса и стенок глазницы, объем и характерповреждения стенок глазницы, из чего определялась тактика дальнейшеголечения.
Планирование тактики лечения определялось в соответствии с одной изчетырех групп.115Консервативный метод лечения применялся у пациентов с переломскулоглазничного комплекса без смещения и линейным повреждением стенокглазницы без смещения. При анализе анамнестических данных, симптоматики,результатов клинических и рентгенологических методов у 4 (4,8%) пациентовбыла выбрана тактика консервативного лечения из-за отсутствия выраженныхжалоб, клинических симптомов, результатов компьютерной томографии, накоторой не определялось смещение фрагментов скулоглазничного комплекса,повреждение стенок глазницы и не определялось смещение или ущемлениясодержимого глазницы. Консервативное лечение включало в себя динамическоенаблюдениеимедикаментознуюподдержку(курсантибактериальной,противоотечной и общеукрепляющей лекарственной терапии, купированиеболевого синдрома при необходимости), ограничение в физических нагрузках,ограничение сна на стороне травмы.Также пациентам данной группы былоназначено прохождение курса физиотерапевтического лечения.
По итогамдиспансерного наблюдения пациентов данной группы в отдаленном периодеэстетических, функциональных и неврологических нарушений не отмечалось.У80(95,2%)пациентоввыбранахирургическаятактикалечения(металлоостеосинтез, эндопротезирование, сочетание металлоостеосинтеза иэндопротезирования). Показанием для выбора хирургического лечения являлисьпереломы следующих типов: перелом скулоглазничного комплекса со смещениеми крупнооскольчатым или минимальным повреждением стенок глазницы (37%),перелом скулоглазничного комплекса со смещением и мелкооскольчатым илизначительным повреждением стенок глазницы (43%), перелом скулоглазничногокомплекса без смещения и мелкооскольчатым или значительным повреждениемстенок глазницы (15%).
На рисунке 23 продемонстрировано распределениепациентов по выбору тактики лечения.116Рисунок 23. Диаграмма. Распределение пациентов по выбору тактикилеченияНа этапе предоперационного планирования, помимо выполнения стандартныхметодовлучевогообследования,пациентамназначалосьпроведениекомпьютерной томографии. Результаты исследования детально изучалисьоперирующей бригадой. При планировании тактики хирургического лечения мыучитывалихарактерскулоглазничногосмещениякомплексаииколичествостеноккостныхглазницы,фрагментовсостояниестенокверхнечелюстного синуса, сроки получения травмы.Выбордоступовпроводился,исходяизобъемахирургическоговмешательства. При переломах скулоглазничного комплекса без смещениямелкооскольчатымилизначительнымповреждениемстенокиглазницыпредпочтение в доступе к стенкам глазницы отдавалось подресничному доступу,который учитывал индивидуальные особенности строения кожи нижнего века(морщины).Припереломахскулоглазничногокомплексасосмещениемподресничный доступ дополнялся латеральным бровным и внутриротовым.Далее проводился выбор конструкций для фиксации «костной рамки»скулоглазничного комплекса в области скулолобного шва, нижней стенки117глазницы, скулоальвеолярного гребня.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
