Диссертация (1139807), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Наруш.азрениячувст.то (указать) (указать)мы56Без смещенияСпорт77-14Ассиметрия8Иные (указать)14-20Иные (указать)«Ступенька»Иное(указать)98продолжение таблицы 12СочетанностьКости носаНижняя челюстьСимптомы ЗЧМТОбследование в рамках МЭСИное (указать)ТошнотаРвотаДаНетКонсультацииНеврологОфтальмологРентгенологическоеобследованиеОртопантомограм.ПрямаяпроекцияИное (указать)П/аксиальнаяпроекцияКомпьютернаятомограммаНазвание операцииИспользуемыематериалыСкобыПластиныЭндопротезВ периоде наблюдения пациентам предлагалось ответить на вопросы,касаемые наличия изменений в конфигурации лица, чувствительности кожныхпокровов, наличия или отсутствия нарушений со стороны органа зрения, датьсвои комментарии к проведенному лечению и послеоперационному периоду.3.3.1 Результаты исследования клинических наблюденийПроведено обследование, лечение и наблюдение над 84 пациентами сразличными типами переломов скулоглазничного комплекса, находившимися настационарном лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии УКБ № 2 ПМГМУим.
И. М. Сеченова за период с 2011 по 2015 годы. Все пациенты находились поднашим наблюдением.Возраст пациентов находился в диапазоне от 18 до 64 лет, среди нихпреобладали мужчины – 76 человек (90,5%), женщины – 8 человек (9,5%).Распределение пациентов с травматическими переломами скулоглазничногокомплекса по возрасту представлено в таблице 13 и на рисунке 13. Основная99группа пациентов представлена людьми трудоспособного возраста, 18-40 лет.Средний возраст пациентов составил 30,8±1,1 года.Таблица 13Распределение пациентов по возрастуВозраст31-40лет41-50лет51-61летЖенщины211408Мужчины541452176Всего561566184Пол61-70летВсего(Общееколичество)18-30летРисунок 13.
Диаграмма. Распределение пациентов по возрастуПри сборе анамнеза были получены результаты видов травм, которыепредставлены на рисунке 14. Преобладают повреждения бытового характера –100удар или падение – 74 пациента (88%), в 6 (7,2%) случаях травма получена врезультате ДТП, в 4 (4,8%) случаях травма получена в результате занятийспортом.7480706050403020100Бытовая (n=74)ДТП (n=6)4Спортивная(n=4)СпБыортивнаяДТПтовая6Рисунок 14. Диаграмма.
Распределение травм по видуПри анализе сроков обращения пациентов с переломами скулоглазничногокомплекса в клинику был установлен значительный диапазон от 1 суток донесколькихмесяцев,среднеезначениесоставило4,3±0,4суток.Срокипоступления пациентов представлены в таблице 14 и на рисунке 15.Таблица 14Распределение пациентов по срокам поступления в клиникуСроки поступления в клиникуПол1-3сутки4-7 сутки8-14сутки15-20суткиБолее 1месяцаВсего пациентовМужчины3718102976Женщины101068101Рисунок 15. Диаграмма.
Распределение пациентов по срокам поступленияв клиникуИз вышеприведенных данных, можно сделать вывод, что наибольшее числопациентов обращалось за медицинской помощью в первые трое суток послеполучения травмы.Был проведен корреляционный анализ между критериями пола, возраста,сроками поступления, сроками нахождения в стационаре. Была выявленаумеренная отрицательная связь между полом и возрастом пациента (Пирсон), прир<0,05 (Манн-Уитни). Достоверность связей между остальными критериямипревышала значение 0,05.
Из этого можно сделать вывод об отсутствиидостоверности между остальными критериями: полом, сроками поступления иколичеством дней в стационаре. Данные критерии, по нашему мнению, зависят оттяжестиихарактераповреждений,индивидуальныхрегенеративныхособенностей, общего состояния организма и сочетанных заболеваний.При поступлении пациентов в клинику проводилось подробное выяснениежалоб, сбор анамнестических данных жизни и заболевания, особое вниманиеуделялось характеру травмы, срокам обращения за медицинской помощью после102получения травмы, тому, отмечал ли пациент потерю сознания, тошноту илирвоту, также проводилось клиническое обследование.Симптомы ЗЧМТ были диагностированы у 60 (71,4%) пациентов.У 81 (96,4%) пациента было одностороннее повреждение скулоглазничногокомплекса, у 3 (3,6%) пациентов – двустороннее.
Смещение фрагментовскулоглазничного комплекса отмечается у 67 (79,8%) пациентов, у 17 (20,2%)пациентов смещение не диагностировано. Переломы скулоглазничного комплексав 13 (15,4%) случаях сочетались с переломами костей носа, в 5 (6%) случаях спереломами нижней челюсти.Наиболее частые жалобы, которые предъявляли пациенты с травматическимпереломом скулоглазничного комплекса были отек и изменение конфигурациилица в области травмы, боль, нарушение чувствительности кожных покровов вподглазничной, щечной, скуловой областях, в области верхней губы, зубовверхней челюсти со стороны травмы, в области крыла носа со стороны травмы,нарушениезрения,субконъюктивальныеипараорбитальныегематомы,нарушение целостности костной ткани по нижнему глазничному краю(«ступенька»).
Полученные нами данные представлены на рисунке 16.Рисунок 16. Диаграмма. Симптомы при травматическом переломескулоглазничного комплекса с повреждением стенок глазницы103При внешнем осмотре производилась оценка симметричности лица, объемапосттравматического отека, выявлялись изменения (гематомы в области травмы,субконъюктивальные кровоизлияния) и повреждения (раны и ссадины) кожныхпокровов. При пальпации мягких тканей оценивалась степень болезненности, зонаизменения или потери чувствительности кожных покровов, напряженностьтканей, наличие подкожных эмфизем, особое внимание уделялось пальпациинижнеглазничного края с целью выявления наличия симптома «ступеньки»,скулолобного шва, перкутировалась верхняя челюсть с целью оценки измененийвоздушности верхнечелюстного синуса («треснувший горшок»), определялсясимптом «нагрузки». При осмотре ротовой полости определялось, присутствуетли ограничение при открывании рта, оценивалась целостность слизистойоболочки, наличие на ней подслизистых гематом.
Пальпаторно определялосьналичие или отсутствие симптома «ступеньки» в области скулоальвеолярногогребня. Проводился осмотр зубных рядов с целью выявления поврежденияотдельных зубов, нарушения их чувствительности.3.3.2 Результаты лучевых методов обследования пациентовПрипоступлениирентгенологическогопациентаисследования:проводилисьследующиеортопантомограмманаметодыаппарате«ORTOPANTOGRAPH OP100», рентгенография костей лицевого черепа в прямойиполуаксиальнойпроекцияхнааппарате«SilhouetteHF»фирмыGeneralElectricMedicalSystems. При анализе 252 рентгенограмм мы получилиобщую информацию о состоянии, взаиморасположении и наличии нарушенийцелостности костных структур лицевого черепа в области скулолобного шва,скулоальвеолярного гребня, альвеолярного отростка верхней челюсти, состоянииверхнечелюстных синусов, визуализировали комплекс скуловых отростков искуловых костей.
Однако данные виды исследования воспроизводят изображениев двухмерной плоскости, не затрагивают в достаточной мере состояние стенок104глазницы, давая лишь косвенную информацию об их состоянии: нарушениецелостности нижнеглазничного края, затемнение верхнечелюстного синуса, внекоторых случаях размытая визуализация структур глазницы. Для объективнойоценки объемов, количества и взаиморасположения костных фрагментов стенокглазницывышеперечисленныеметодылучевойдиагностикиявляютсянеинформативными. В настоящее время данные виды рентгенологическогоисследованияявляютсянаиболее доступными, нокасаемоповрежденийскулоглазничного комплекса с повреждением стенок глазницы выполняют«скрининговую» функцию.
Недостаточная диагностика повреждений стенокглазницы при переломах скулоглазничного комплекса может стать причинойразвития посттравматических деформаций, смещения мягких тканей глазницы иглазного яблока и нарушения со стороны бинокулярного зрения.С целью наиболее информативной диагностики и составления тактикихирургического лечения проводилась компьютерная томография костей лицевогочерепа на аппарате «Somatom Sensation» фирмы Siemens, Siemens 64 Sensation иDiscovery High definition; программа при помощи которой производилисьизмерения – AW Volume Share 5.Программное обеспечение компьютерных томографов в настоящее времяпозволяет расшифровывать данные томографии как в различных плоскостяхсреза, так и создавать 3D-реконструкции костей лицевого черепа в трехплоскостях.
Таким образом, компьютерная томография имеет значительноепреимущество перед стандартными методами исследования. Компьютернаятомография костей лицевого черепа позволяет оценить характер отломков, ихколичество, размер, положение относительно друг друга, смещение фрагментов втех или иных плоскостях. При значительных объемах разрушения по результатамкомпьютернойтомографиипоявляетсявозможностьсозданиястереолитографической модели.Для демонстрации вышесказанного на рисунке 17 продемонстрированыстандартные методы лучевого исследования и результаты компьютерной105томографии пациента с переломом скулоглазничного комплекса и стенокглазницы.а – прямая и полуаксиальная проекции, б – 3D-реконструкцияРисунок 17. Пациент Р, 26 лет.
Результаты лучевых методов обследования106Компьютернаятомографияпроведена84пациентам.Приизучениирезультатов компьютерной томографии дополнительно производилась 3Dреконструкция исследуемой зоны. Производилась оценка и изучение анатомотопометрических показателей неповрежденной стороны и количество, размер иположение костных фрагментов поврежденной стороны в соотношении сполученнымиданнымиврезультатекраниометрическихисследованийнеповрежденных черепов и 3D-реконструкций.
По результатам проведеннойработы подбирались фиксирующие конструкции и материал для возмещениядефектастенокглазницы.Подборформы,размераипредполагаемоепозиционирование имплантата производились также на основании компьютернойтомографии.Все вышеперечисленное позволяет подобрать наиболее оптимальный способхирургического вмешательства на этапе планирования, уменьшить времяоперации, травматизм операции.3.3.3 Новые хирургические инструменты для операций наскулоглазничном комплексеВ настоящее время имеется множество вариантов фиксирующих конструкцийи имплантатов для восстановления целостности скулоглазничного комплекса ицелостностистенокглазницы,ноестьзначительныйнедостатоквспециализированном хирургическом инструментарии.
Проведя тщательныйанализ литературы, мы пришли к выводу, что оперирующему хирургу приходитсяиспользовать инструменты из смежных областей, приспосабливая их коперационному полю. Размер, форма и характеристики инструментов вбольшинстве случаев не удовлетворяют в полной мере потребности хирурга ивозможности операционного поля, что приводит к излишней травматизациитканей, увеличению времени хирургического вмешательства.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
