Диссертация (1139789), страница 21
Текст из файла (страница 21)
При более высокомуровне как тревожных, так и депрессивных расстройств было больше любых БС,чем при менее выраженных расстройствах. Наиболее распространёнными былиболь в шее, ДВНЧС и боль в спине.При более высоком уровне тревоги по шкале HADS, 2 и более БС было выявленоу 45,45% пациентов, а при уровне тревоги до 7 баллов – у 31,5%. У 44,5%пациентов при отсутствии достоверно выраженных симптомов тревоги не быловыявлено ни одного БС, тогда как при субклинически / клинически выраженнаятревоге по шкале HADS, не было БС у 31,81%.
Однако, процентнаяпредставленность при анализе БС в зависимости от уровня тревоги быластатистически не достоверна. В связи с этим, мы можем вести речь только отенденции: при тревожном расстройстве отмечается больше КБС.Анализ представленности болевых синдромов в зависимости от уровня депрессиипо шкале HADS показал, что при отсутствии достоверно выраженных симптомовдепрессии более, чем в 2 раза меньше процент пациентов без БС: 48,07%. А приуровне депрессии более 8 баллов по шкале HADS, что соответствуетсубклинически / клинически выраженным симптомам депрессия всего у 20%человек не было выявлено КБС. С другой стороны, 2 и более БС чащевстречались при более высоком уровне депрессии по шкале HADS: 60% vs 23,07%(р=0,028).
Данные различия были статистически достоверны. В связи с этим,можно говорить о связи депрессивных расстройств, выявляемых по шкале HADS112с представленностью КБС у пациентов с мигренью: при более высоком уровнедепрессии отмечалось большее количество БС.В нашей работе мы также оценили связь между влиянием мигрени на ежедневнуюдеятельность пациентов и количеством БС по шкале инвалидизации (HIT-6),которая показывает влияние головной боли на ежедневную активность и наограничение повседневной деятельности. Выделив полярные группы, мы оцениливероятность наличия одного или нескольких БС в зависимости от уровняинвалидизации по шакале HIT-6, рассчитав отношение шансов. При меньшейинвалидизации по HIT-6, несколько более вероятно отсутствие БС (ОШ = 1,6;95% ДИ 0,33-7,65).
А наличие ≥ 2 КБС было в 3.5 раза вероятнее в группе с болеевысоким уровнем инвалидизации по HIT-6 ( > 65 баллов) – ОШ = 3,5; 95% ДИ 0,620,13. Отсюда следует, что при большей степени инвалидизации по шкале HIT-6,представленность КБС была выше. Это говорит о том, что качество жизнипациентов зависит не только от основного заболевания – мигрени, но и откоморбидных БС, что необходимо учитывать при выборе терапевтическойтактики. Наши результаты согласуются с данными литературы.В нашем исследовании мы проанализировали отдельно наиболее широкопредставление БС : боль в шее и ДВНЧС.Намибылиполученыданные,чтоцервикалгиявстретиласьу39,8%обследованных пациентов с мигренью без ауры.
При анализе распространённостиболи в шее в зависимости от частоты ГБ мы получили, что при ЭМ частотацервикалгии составила 14.28%, а при РЭМ 9,09% что сопоставимо с общимипопуляционными данным (15%). Мы отметили различия в представленности болив шее в зависимости от частоты ГБ: при большей частоте она была статистическидостоверно выше (ХМ – 57,37%, ХМ+ЧЭМ – 48,14%). Кроме того, в группе ХМ иЧЭМ напряжение и болезненность мышц шеи были в несколько раз болеевыражены по Jensen, чем в группе РЭМ: 9,07 ± 4,6 в группе ХМ+ЧЭМ и 2,5 ± 2,4 вгруппе РЭМ (p = 0,000000) – для суммы баллов.
Полученные данныеподтверждают, что при большей частоте головной боли выше представленность113боли в шее, а также нарастает МТС в мышцах шеи, перикраниальных мышцах, атакже в мышцах краниовертебарльного перехода.Кроме того, мы проанализировали возможную связь стороны выраженностиболевогосиндромавшеесосторонойголовнойболипримигрени,анамнестически выявив летарализованную головную боль. Мы сравнилиболезненность по 3 точкам на болевой стороне ГБ и не болевой стороне ГБ вгруппах ЧЭМ+ХМ и РЭМ. Нами не было выявлено статистически достовернойразницы между стороной ГБ и выраженностью мышечно-тонических нарушений(p>0.05 для всех точек).
То есть, у наших пациентов не было связи междустороной головной боли и стороной напряженности и болезненности мышц шеини в группе ЧЭМ+ХМ, ни в группе РЭМ. Мы полагаем, что это может говорить отом, что мышечно-тонические нарушения при мигрени не носят чисторефлекторного характера, а в их патогенезе участвуют центральные механизмы.Такимобразом,можнополагать,чтокоморбиднымпатогенетическиммеханизмом для мигрени и цервикалгии является ЦС, которая приводит кпараллельным процессам формирования цервикалгии и трансформации мигрени вхроническую форму.Внастоящеевремяобсуждаетсянескольковозможныхмеханизмовкоморбидности цервикалгии и мигрени. Исследования, проведенные на животныхи на людях, анатомически и нейрофизиологически подтвердили сходствоафферентного пути тройничного нерва и путей шеи.F.Kerr предложил гипотезу, в которой говорилось о формировании тригеминоцервикальной системы между афферентами тройничного нерва и трех верхнихшейныхсегментовспинногомозга.Этасистемаявляетсяанатомо-физиологической основой цервикалгии [154].
В конце прошлого столетия, P.Goadsby подтвердил эту гипотезу, проведя нейрофизиологическое исследование.Было выявлено, что при стимуляции большого затылочного нерва возрастаетнейрональная активность в цервикальной системе и в тригеминальной [128]. Примигрени очень часто отмечается боль в области затылка, краниовертебрального114перехода и в области шеи. По данным литературы, при нарастании частотымигренозных приступов у пациентов возрастает и нетрудоспособность, связаннаяс болью в области шеи, а также увеличивается риск хронизации мигрени [93].Также известно, что даже при редкой ЭМ, у пациентов часто выявляютсямиофасциальные триггеры в верхней порции трапециевидной мышцы и вгрудино-ключично-сосцевидной мышце, при сравнении с отсутствием мигрени[217].В нашей работе мы получили данные о том, что при ХМ представленность боли вшее была значительно выше, чем при ЭМ, а также, чем в популяции.
Кроме того,при ХМ намного более выражен был мышечно-тонический синдром в мышцахшеи. Мы полагаем несколько возможных механизмов патогенетическоговзаимоотношения мигрени и боли в шее. Болезненные, напряженные мышцы шеипредставляют собой источник ноцицептивных импульсов, поступающих в ЦНС,то есть источник ПС. Широко известно, что феномен ПС является одним измеханизмов хронизации боли, в том числе, мигрени.В настоящее время известно, что центральные механизмы тоже участвуют вформировании хронической головной боли. К ним относится развитие ЦС науровне ядер задних рогов верхних шейных сегментов спинного мозга итригеминального комплекса из-за избыточной, продолжительной ноцицептивнойстимуляции с периферии.
Основными механизмами патогенеза хронической ГБсчитаются сенситизация ноцицептивных структур и снижение активностиантиноцицептивных отделов ЦНС. ЦС – один из главных механизмов,хронизацииболииподдержанияеевхроническомсостоянии.Присформировавшейся ЦС утрачивается роль пусковых триггеров с периферии иразвивается резистентность к терапии [121]. В литературе также описано, чтонейрофизиологически подтверждается вклад афферентные импульсов при боли вшее в формирование ГБ при мигрени [103].В нашей работе наличие ЦС и дисфункция систем нисходящего контроля боли упациентов с мигренью подтверждается снижением порогов R III МР и НФР.
В115группе ХМ порог R III компонента МР был статистически достоверно снижен посравнению с ЭМ: 7,06 ± 2,09 vs 8,91 ± 1,44 (р=0.008). Также, в группе ХМдостоверно были снижены пороговые значения НФР по сравнению с ЭМ: порогрефлекса 6,93±4,01 – при ХМ против 9,44±1,83 при ЭМ. В литературе описанысхожие результаты, в которых говорится онарушении проведения потригеминальным и цервикальным афферентным путям у пациентов с мигренью[229].Снижение порога R III компонента МР также может говорить о сенситизацииноцицептивныхнейроновзаинтересованноститригемино-цервикальнойшейныхсегментовсистемыспинногомозга,врезультатеизбыточнойноцицептивной стимуляции с периферии и формировании общей тригеминоцервикальной системы у пациентов с цервикалгией и мигренью.напряжённыхноцицептивныйиболезненныхпоток,чтомышцахприводитшеикувеличиваетсянарушениюПривосходящийфункционированиятригеминальной ноцицептивной системы, и, как следствие, к усугублениюголовной боли.
В тоже время, антиноцицептивная система не справляется свозросшим восходящим ноцицептивным потоком, это приводит к последующимизменениям в работе системы нисходящего контроля боли. Увеличиваетсямышечное напряжение и происходит дисфункция антиноцицептивных систем.Нейрофизиологически это подтверждается снижением порога НФР. В результате,болевые ощущения формируются не только за счет напряжения и болезненностимышц, а за счет изменения функционирования антиноцицептивной системы и ЦС.Наша гипотеза подтверждается и другими исследованиями, в которых былопоказано, что у пациентов с цервикалгией снижены пороги боли от давления какконтралатерально, так и испилатерально по отношению к стороне боли в мышцахшеи, а также, в других, анатомически отдаленных группах мышц [98].
При этом,даже нормальные, «здоровые» импульсы от мышц шеи трактуются как болевые.А болезненность и напряжение в них являются результатом ЦС и активациимоторной коры [171].116Отсутствие в нашей работе связи между стороной ГБ и стороной напряжения иболезненности мышц шеи у пациентов с мигренью, также, вероятнее всего,говорит о вовлечении центральных механизмов.В данном исследовании у большого числа пациентов с мигренью была выявленаДВНЧС. Хроническая боль в лице последние годы привлекает много внимания иявляется мультидисциплинарной проблемой.
Одной из основных причинорофациальной боли считается миофасциальный болевой синдром в лице(МФБСЛ), который может возникать в результате парафункции жевательныхмышц (бруксизм), нарушения окклюзии,психологических расстройств иличностных особенностей пациентов, хронических стрессов,травмы областиВНЧС, а также, разнообразных стоматологических вмешательств [208]. Внастоящее время МФБСЛ рассматривается в рамках мышечной группы ДВНЧС,то есть, дисфункция жевательных мышц может быть без патологическихизменений ВНЧС сустава [201].В нашем исследовании ДВНЧС была широко распространена среди пациентов смигренью – 39,8%. По данным литературы, также известно, что при первичнойформе ГБ часто встречается ДВНЧС (до 67,1% пациентов) [123]. В работеGoncalves с соавт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
