Диссертация (1139789), страница 19
Текст из файла (страница 19)
А изучение связи мигрени и этихБС прольет свет на патогенетические механизмы развития как хронических БСтак и мигрени, особенно, хронической.В данной работе было выявлено, что коморбидные болевые синдромы (КБС)встречаются у 3/4 пациентов с мигренью. Хотя бы 1 БС был выявлен у 30.09%пациентов (n=31), а 2 и более БС у 43.66% (n=45) (p < 0.01). Чаще всего былипредставлены ДВНЧС – 39.8% (n=41), боль в шее – 39.8% (n=41), боль в спине –25.24% (n=26). Такая же структура коморбидных БС была характерна и дляпациентов с ЭМ и с ХМ, хотя при хронической форме представленность их былавыше: боль в шее у 14,2% с ЭМ и у 57.37% с ХМ, ДВНЧС у 28.5% с ЭМ и у 47.5%с ХМ, боль в спине у 16,6% с ЭМ и у 31.14% с ХМ.Число коморбидных болевых синдромов увеличивается с повышением частотыдней ГБ.
При расчете ОШ получилось следующее: развитие 2 и более БС больше,чем в 10 раз было вероятнее при ХМ по сравнению с ЭМ, ОШ равнялось 10,63;95% ДИ = 3,8-29,2. Для 3 и более БС при ХМ больше, чем в 7 раз вышевероятность, чем при ЭМ : ОШ = 7.72; ДИ = 1.674-35.56. Представленные намизначения отношения шансов говорят о высокой корреляции ХМ с рискомразвития БС.В литературе описано, что дисфункция противоболевых систем, склонность кучащению приступов и инвалидизация в связи с мигренью у пациентов с частойЭМ и ХМ одинаково выражены [37][152][214].Сравнительное исследование проведенное нами по показателям тревоги,депрессии,уровнюинвалидизации,аллодениипродемонстрировало,чтопациенты с частой эпизодической мигренью не отличались от хронической.103Напротив, при редкой эпизодической мигрени все исследованные показателибыли изменены в меньшей степени, что подтверждает ранее приведенные данныелитературы.При анализе коморбидности БС в группах с редкой ЭМ и частой ЭМ+ХМ, мыполучили такую же тенденцию: чем выше частота ГБ, там больше КБС.
Для 2 иболее БС, ОШ при большей частоте ГБ было равно 4,72 (95% ДИ 1,02-21,75). Приэтом, в группе РЭМ не было ни одного пациента с 3 и более БС. Процентнаяпредставленность также подтверждала данные о том, что в группе ХМ+ЧЭМбыло больше БС любой локализации. На основании вышеприведенных данныхможно заключить, что с большей частотой головной боли нарастает вероятностьразвития КБС.Как было сказано выше, одним из основных механизмов формированияхронических БС сейчас считается феномен ЦС.Периферическая сенситизация, возникающая в приступе головной боли упациентов с мигренью приводит к формированию ЦС тригеминальных нейроноввторого порядка, увеличивается их чувствительность к периферическимстимулам.Описанная при мигрени ПС первичных болевых нейронов в ганглии тройничногонерв, также ноцицепторов мозговых оболочек и кровеносных сосудов,развивается в приступе ГБ в связи с выделением провоспалительных медиаторови экстравазацией протеинов плазмы при расширении сосудов ГМ и мозговыхоболочек.
В результате некоторой механической стимуляции интракраниальныхноцицепторов,котораяпроисходитиз-занебольшогоувеличениявнутричерепного давления при физической нагрузке, наклонах головы и кашле,ГБ в приступе, как правило, усиливается, что также связано с ПС [108].Развившаяся ПС приводит к формированию ЦС трименинальных нейроноввторого порядка.
По данным Burstein и соавт., ЦС может длиться до 10 часов, апри сформировавшейся ЦС структуры, участвующие в процессе ПС ужеобладают спонтанной активностью даже при отсутствии сторонних стимулов104[186]. В результате продолжительного возбуждения нейронов второго порядка,они начинают отвечать на болевые стимулы ниже пороговых значений, а затем,происходит активация и сенситизация таламических нейронов (третьего порядка).Считается, что аллодиния, которая развивается у 80% пациентов придлительности приступа мигрени более 4 часов, является отражением ЦС. Приэтом, клинически аллодиния может распространяться на другую половину головыи на руки [187]. Известно, что частота развития аллодинии по время мигренознойатаки при ХМ выше, чем при ЭМ без ауры (66% vs 41%) [167]. Полагают, что воснове феномена аллодинии лежит ЦС тригеминальных нейронов второгопорядка [71][186].
По данным ряда авторов, развитие эпизодов ЦС вызываетнейрональное повреждение окловодопроводного серого вещества в результатечего меняются процессы модуляции боли [81][186]. На основании сказанноговыше, можно заключить, что ЦС, как патогенетический механизм ХМ,представляет собой формирование спонтанной импульсной активности болевыхнейронов второго и, вероятно, третьего порядка, в результате чего повышается ихчувствительность к стимулам с периферии [74]. Для того, чтобы доказать этоттезис, был проведен ряд нейрофизиологических исследований.
Считается, чтоснижение пороговых значений RIII компонента мигательного рефлекса иснижение пороговых значений ноцицептивного флексорного рефлекса (НФР)свидетельствуют о ЦС у пациентов с ХМ [36][121].В нашей работе мы также изучили функцию болевых систем у пациентов смигренью,исследовавуровеньаллодиниипо«Опросникудляоценкивыраженности аллодинии при головной боли» и проведя нейрофизиологическиеисследования.Согласно анкете для оценки аллодинии, общий индекс аллодинии былстатистически достоверно выше при ХМ по сравнению с РЭМ: 4.16 vs 2.42(p<0.05), максимальное значение - 7 баллов. Мы оценили выраженность ПС и ЦСсогласно данному опроснику. У пациентов из группы ЧЭМ был выше уровеньаллодинии, соответствующий ЦС, по сравнению с группой РЭМ: 2,25±1,25 vs1050,57±0,53 (p=0.01). Важно отметить, что распространённость ЦС, согласноданным анкеты для определения уровня аллодинии, в группах ХМ и ЧЭМдостовернонеотличалась.Этосоответствуетданнымлитературы.Периферическая сенситизация была значительно более выражена при ХМ, посравнению с РЭМ.
Также уровень ПС был выше в группе ЧЭМ по сравнению сРЭМ. Таким образом, анкетное исследование аллодинии продемонстрировало еёналичие у пациентов с частой ихроническоймигренью, чтоможетсвидетельствовать и дисфункции болевых систем в этих группах пациентов иналичии периферической и центральной сенситизации.ФеноменЦСхорошоизученприпротиворечивые данные получены примигренозныхприступах.Несколькоизучении ЦС при ЭМ. В однихисследованиях описана повышенная чувствительность и болезненность отдавления в межприступном периоде у пациентов с ЭМ [117], а также нарушениегабитуации R3 компонента МР [105][151][203], что авторы трактуют каквозможное проявление ЦС.
В других, считается, что при мигрени вмежприступный период нет признаков ЦС. В работе Латышевой Н.В. с соавт.,было показано, что при ЭМ чувствительность к боли была достоверно ниже, чемпри ХМ. При этом, пациенты с ЭМ не отличались от нормы (группа контроля) вмежприступном периоде по этим параметрам [36]. Только у нескольких человек сЭМ были выявлены признаки ЦС в межприступный период.При нейрофизиологическом исследовании порогов боли, данные исследователейне всегда совпадают в связи с тем, что болевая чувствительность меняется напротяжении межприступного периода: при приближении приступа мигрени онаповышается, а сразу после его окончания – снижается [21][75][100][101].Известно, что вне приступа ГБ, происходит изменение болевых порогов.
Занесколько дней до мигренозной атаки, пороги боли снижаются, а после атаки –принимают нормальные значения. То есть, при редкой эпизодической мигрени(частота приступов не более 4-х дней/мес) пороги боли, меняющиеся взависимости от близости приступа мигрени, не отражают объективного состояния106противоболевых систем этих пациентов [21]. В середине межприступногопериода пороги боли не отличаются от показателей здоровых испытуемых [153].В нашей работе были проанализированы изменения порогов боли с помощьюнейрофизиологического исследования: R3 компонента МР и НФР у пациентов сХМ, ЧЭМ, а также с РЭМ, чьи значения в межприступный соответствуютнормальным значениям в популяции.Порог перцепции МР не отличался в группах ЭМ и ХМ (1,51 ± 0,31 vs 1,71 ± 0,77p>0.3), а порог R III компонента МР был статистически достоверно снижен вгруппе ХМ по сравнению с ЭМ и с нормальными значениями: 7,06 ± 2,09 vs 8,91 ±1,44, р=0.008.
Это соответствует данным других авторов [102]. Компонент R3 МРвозникает при воздействии стимулов низкой интенсивности, которые не несутпотенциальной опасности, то есть, является по своей природе ноцицептивным[185]. Считается, что R3 является результатом первичной дисфункции втригеминальнойсистеме,вызваннымснижениемцентральногоконтролястволовых ноцицептивных систем [100].Ноцицептивные импульсы поступают к каудальному ядру тройничного нерва,возникает кумуляция боли и снижение порога активации нейронов – центральнаясенситизация. В результате облегчается возникновение новых приступов мигрени,что приводит к формированию хронической боли [185].
Болевые Аδ волокнаучаствуют в формировании компонента R3 МР, в связи с этим, его исследование,вероятнее всего, отражает ЦС в системе тройничного нерва и можетиспользоваться для исследования ЦС [112].Порог рефлекса НФР в норме строго коррелирует с субъективным порогом боли[234]. По данным литературы, снижение порога НФР говорит о нарушенииработы эндогенных антиноцицептивных систем (АНС) [158][197]. Каудальныеотделыпродолговатогомозгаизбирательноподавляютактивностьноцицептивных нейронов в ядре тройничного нерва.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
