Диссертация (1139785), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Нарушениясимптомыгемодинамикифизическая активность сопровождаетсякруговводномизотсутствуют,вкровообращения,утомляемостью,выраженныеумеренно.сердцебиением.Адаптивноеремоделированиепривычнаяодышкойилисердца и сосудов.IIБТяжелая стадия заболевания IIIЗаметноест.(поражения) сердца.активности:ФКограничениевпокоефизическойсимптомыизмененияотсутствуют, физическая активностьгемодинамики в обоих кругахменьшей интенсивности по сравнениюкровообращения.сДезадаптивноесопровождаетсяВыраженныеремоделированиесосудов.сердцаипривычнымисимптомов.нагрузкамипоявлением19IIIКонечная стадия поражения IVНевозможностьст.сердца.либоВыраженные ФКизменениягемодинамикитяжелыеи(необратимые)структурныеизмененияорганов–мишенейлегких,сосудов,мозга,почек).стадия(сердца,выполнитьфизическуюкакую-нагрузкубезпоявления дискомфорта; симптомыСНприсутствуютусиливаютсявприпокоеиминимальнойфизической активности.головногоФинальнаяремоделированияорганов.1.2 Лечение и профилактика ХСН1.2.1.
Цели лечения ХСНЦелями лечения пациентов с установленной СН являются: улучшениеклиническогостатуса,функциональнойспособностиикачестважизни,предотвращение госпитализации и снижение смертности. В настоящее времяобщепризнана важность предотвращения госпитализаций по поводу СН и дляпациентов, и для системы здравоохранения [60,112,190].Европейское общество кардиологов предложило трехбалльную шкалу дляоценки степени доказанности каждого из предлагаемых методов лечения, котораяпредставлена ниже в таблице 2.Таблица 2Уровни доказательностиУровеньдоказательности АУровеньдоказательности ВУровеньдоказательности СДанные многочисленных рандомизированныхисследований или мета-анализов.клиническихДанныеодногорандомизированногоклиническогоисследованияиликрупныхнерандомизированныхисследований.Согласованноемнениеэкспертови/илинебольшиеисследования, ретроспективные исследования, регистры.20Кроме того, выделяются классы рекомендаций по каждому пункту лечениякак показано в таблице 3.Таблица 3Классы рекомендацийКлассыОпределениерекомендацийКласс IДанные и/или всеобщее согласие, чтоконкретныйметодлеченияиливмешательство полезны,эффективны, имеют преимущества.Класс IIПротиворечивыеданныеи/илирасхождениемненийопользе/эффективности конкретного методалечения или процедуры.Класс IIaБольшинство данных/мнений говорит опользе/эффективностиКласс IIbДанные/мнения не столь убедительноговорят о пользе/эффективностиКласс IIIДанные и/или всеобщее согласие, чтоконкретныйметодлеченияиливмешательство не являютсяполезной или эффективной, а в некоторыхслучаях могут приносить вред.ПредлагаемаяформулировкаРекомендуется/показанЦелесообразноприменятьМожно применятьНе рекомендуетсяНейро-гормональные антагонисты (иАПФ, АРМ и ББ) как было показано,улучшают выживаемость пациентов с СН-нФВ и рекомендуются для лечениякаждогопациентанепереносимости.сВСН-нФВ,проведенномприотсутствиииспытаниисопротивопоказанийстрогимииликритериямивключения/исключения, новое соединение (LCZ696), которое объединяет БРА(валсартан) и ингибитор неприлизина (сакубитрил), показало превосходство посравнению с иАПФ (эналаприл) в снижении риска смерти и госпитализации поповоду СН [155].
Поэтому согласно рекомендациям ESC по диагностике илечению острой ихронической сердечной недостаточности 2016[177]целесообразно заменить иАПФ на сакубитрил/валсартан у амбулаторныхпациентов, подходящих по критериям и с сохраняющейся, не смотря напроводимое оптимальное лечение, симптоматикой.21Ключеваядоказательнаябаза,обосновывающаявышеперечисленныерекомендации, представлена на рисунке 1.Рисунок 1.
Основные категории лекарственных средств для лечения ХСН исниженной ФВ ЛЖ соответственно степени доказанности [41]1.2.2 Рекомендованное лечение пациентам с симптоматикой СН-нФВ1.2.2.1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)Ингибиторы АПФ являются препаратами первой линии влечении СН,показавшие снижение смертности и заболеваемости пациентов с СН-нФВ[27,55,108,170,188,199] и рекомендуются при отсутствии противопоказаний илинепереносимости для всех пациентов с симптомами, и соответствуют I классурекомендаций и уровню доказанности А.По данным ретроспективных мета-анализов (уровень доказанности С),эффективностьиспользованияиАПФможетнесколькоснижатьсяприишемической этиологии ХСН у женщин [5,107], а также при одновременномприменении НПВП (в меньшей степени – малыми дозами аспирина) [163].
Поданным мета-анализа клинических исследований SAVE, SOLVD, CONSENSUS,22SMILE, TRACE, при наличии клинических признаков ХСН, ингибиторы АПФдостоверно снижают риск смерти и госпитализаций у женщин, однако этотэффект менее выражен, чем у мужчин [186]. Учитывая, что иАПФ используютсяв качестве монотерапии только у пациентов с ХСН I ФК, клиническая значимостьэтих данных ограничена.Эффекты иАПФ могут снижаться при применении одновременно с НПВПза счетконкурентнойблокадысинтезапростациклина,стимулируемогокининовой системой [26,65].
Ретроспективный анализ ряда крупных плацебоконтролируемыхисследований[58,162]испециальноспланированныхпроспективных протоколов [26,29,119] подтвердил негативное взаимодействиеаспирина и иАПФ при ХСН, при этом антиагреганты с другим механизмомдействия (тиклопидин, клопидогрел) не ослабляют эффектов иАПФ в той жестепени, что и аспирин [129,189]. Этот сложный вопрос неоднократно подробнообсуждался на конференциях ОССН [21,28,29]. Однако, данные двух метаанализов, не выявили существенного достоверного снижения эффектов иАПФпри одновременном применении аспирина в малых дозах (до 325 мг/сут)[120,197], поэтому такое сочетание препаратов возможно.
Для аспирина недоказана эффективность применения при длительном лечении ХСН [62], а егоназначение может привести к увеличению числа декомпенсаций в результатеобострения заболевания [126,150].В таблице 4 приведены данные, характеризующие иАПФ с максимальнойстепенью доказанности по лечению и профилактике именно ХСН с указаниемконтролируемых исследований, подтвердивших эту эффективность.23Таблица 4Ингибиторы АПФ, доказавшие способность предотвращать развитие ХСНи/или успешно лечить больных ХСНПрепаратПрофилактикаХСНЭналаприлКаптоприлФозиноприлI ФКНачальнаяХСНSOLVD prev[197]_SAVE[16], Munich MHFVALIANT [210],[92,151]OPTIMAAL [79]FAMIS [63]_Периндоприл PROGRESS [124],EUROPA [224]Лизиноприл GISSI–3 [171]II ФККлиническивыраженнаяХСНSOLVDtreat[120], V–HeFT II[62],RESOLVD [89]Captopril–Degoxin [84],ELITE–II [132]FEST[174],FosinoprilEnalapril [70]__III–IV ФКТяжелая ХСНCONSENSUS[90]____ATLAS[73]LISINOPRIL–CAPTOPRIL[226]_Максимальную степень доказанности при лечении ХСН на всех стадияхимеюттолькоэналаприли каптоприл(классрекомендацииI,степеньдоказанности А) и именно эти препараты следует назначать пациентам с ХСН.Лечебная эффективность и возможность применения для профилактики ХСНбыли доказаны для фозиноприла, периндоприла илизиноприла (классрекомендаций I, степень доказанности В).Поданнымединственногопроспективногоиссследования,приемпериндоприла достоверно уменьшал количество госпитализаций у пожилыхпациентов с сохранной систолической функцией ЛЖ [77].Способность фозиноприла увеличивать толерантность кфизическимнагрузкам, замедлять прогрессирование ХСН и уменьшать число госпитализацийкак в присутствии, так и в отсутствие параллельного применения сердечныхгликозидов [77,226] продемонстрирована в двух контролируемых протоколах.24Многоцентровое рандомизированное сравнительное исследование показалопреимущество фозиноприла в эффективности и безопасности в предотвращенииосложнений по сравнению с эналаприлом [149].Полученныеданныеполизиноприлу,вкачествепрепаратадляпрофилактики и лечения ХСН менее убедительны, чем данные по каптоприлуи эналаприлу.
В исследовании GISSI–III пациенты, перенесшие ОИМ, принималилизиноприл в течение лишь 6 недель [114], а исследование ATLAS у больныхХСН не было плацебо-контролируемым и его задачей являлось сравнениеэффективности разных доз иАПФ [149]. Однако лизиноприл не уступалкаптоприлу по влиянию на толерантность к физическим нагрузкам и величинуФВ[113].Учитывая,чтолизиноприлвыводитсяна 100%почкамив неизмененном виде и не метаболизируется в печени, его применение упациентов стяжелой ХСН с нарушением функции почек должно бытьограничено [117,184]. В таких случаях рациональнее применять фозиноприл испираприл, имеющих два пути выведения из организма. По данным исследованияALLHAT лизиноприл достоверно уступает диуретикам впредотвращенииразвития ХСН [146].Таким образом, в первую очередь для профилактики и лечения ХСНрекомендованы только пять препаратов группы иАПФ: каптоприл, эналаприл,лизиноприл, периндоприл и фозиноприл, хотя это не исключает возможностиприменения и других препаратов этой группы.По данным клинических исследований SAVE [180], AIRE [91], TRACE[133], SMILE [59] и FAMIS [70], для профилактики ХСН у больных, перенесшихОИМ, могут применяться каптоприл, рамиприл, трандолаприл, фозиноприл изофеноприл (класс рекомендаций I, степень доказанности А).
Эти препаратыпродемонстрировали способность снижать риск обострения ХСН и смертностиу пациентов с ОКС.ВходеспособностьисследованияPRE–AMIдостоверноблокироватьремоделированияЛЖ,темсамымпериндоприлпродемонстрировалпроцессыпостинфарктногопредотвращаяразвитиеХСН[97].25Для профилактики развития ХСН у пациентов с хроническими заболеваниямисердечно-сосудистой системы (например, ИБС) целесообразно применять трипрепарата из группы иАПФ: периндоприл, рамиприл и трандолаприл (классрекомендаций I, степень доказанности А). Периндоприл максимально эффективендля профилактики ХСН при ИБС [101].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
