Диссертация (1139785), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Обзор литературы1.1.Определение, этиология и патогенез, эпидемиология и классификацияСН1.1.1. Определение СНСердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причинойсмерти во всем мире. Ежегодно от ССЗ умирает больше людей, чем от какойлибо другой болезни. По оценкам экспертов ВОЗ, в 2008 году от ССЗ умерло 17,3миллиона человек, что составило 30% всех глобальных случаев смерти. Пооценкам тех же экспертов в 2030 году от ССЗ умрет около 23,6 миллиона человек[15].Сердечная недостаточность (СН) может быть определена, как такоенарушение структуры или функции сердца, в результате которого сердце не всостоянии удовлетворить потребности организма в кислороде при нормальномдавлении наполнения сердца, и это возможно лишь ценой повышения давлениянаполнения сердца [54].
Клинически СН определяется как синдром, при которому пациентов присутствуют характерные симптомы (одышка, отеки лодыжек,усталость) и признаки (повышенное давление в яремной вене, хрипы в легких,периферические отеки), вызванные нарушением структуры и/или функциисердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышениювнутрисердечного давления в покое или во время нагрузки. Текущее определениеСН ограничивает себя стадиями, на которых клинические симптомы становятсяочевидными. Перед тем как симптоматика становится явной, у пациента могутнаблюдатьсяструктурныеилифункциональныенарушениясердца(систолическая или диастолическая дисфункция ЛЖ), которые являютсяпредшественниками СН.
Своевременное распознавание этих предшественниковпозволяет избежать отрицательных исходов, более того, начало лечения на стадиипредвестников снижает смертность у пациентов с бессимптомной систолическойдисфункцией ЛЖ [201,215].141.1.2. Этиология и патогенез СНОсновными причинами развития ХСН в Российской Федерации являютсяАГ (95,5 %), ИБС (69,7 %) [51], перенесенный инфаркт миокарда или ОКС (15,3%),сахарный диабет (15,9%).
Комбинация ИБС и АГ встречается у большинствабольных ХСН [11]. Отмечается увеличение количества пациентов с порокамисердца (4,3 %) с преобладанием дегенеративного порока аортального клапана.МенеераспространеннымипричинамиформированияХСНявляютсяперенесенные миокардиты (3,6 %), кардиомиопатии [52], токсические поражениямиокарда различной этиологии, в том числе ятрогенного генеза (химиотерапия,лучевые поражения миокарда и др.), анемии (12,3%) [39].
К числу частых причинХСН также относятся ХОБЛ (13%), хроническая и пароксизмальная фибрилляцияпредсердий (12,8%), перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения(10,3 %) [19].ХСН – это патофизиологический синдром, при котором в результате тогоили иного заболевания сердечно-сосудистой системы или под влиянием другихэтиологических причин происходит нарушение способности сердца к наполнениюили опорожнению, сопровождающееся дисбалансом нейрогуморальных систем(РААС, симпато-адреналовой системы, системы натрийуретических пептидов,кинин-калликреиновая системы), с развитием вазоконстрикции и задержкойжидкости,чтоприводиткдальнейшемунарушениюфункциисердца(ремоделированию) и других органов мишеней (пролиферации), а также кнесоответствию между обеспечением органов и тканей организма кровью икислородом с их метаболическими потребностями [41].1.1.3. Эпидемиология СНРаспространенность ХСН в различных регионах Российской Федерацииварьирует в пределах 7–10% [1,2,45,46,50,53].
Доля пациентов с ХСН I–IV ФКувеличилась с 4,9% (1998 год) до 8,8% (2014 год) в репрезентативной выборкеевропейской части Российской Федерации.Более значимо возросла доля пациентов с тяжелой (III–IV ФК) ХСН: с 1,2%до 4,1%. За 16 лет число пациентов с любым ФК ХСН увеличилось в 2 раза (с 7,1815млн.
до 14,92 млн.), а пациентов с тяжелой ХСН III–IV ФК – в 3,4 раза (с 1,76 млн.до 6,0 млн. человек) [51]. Распространенность в репрезентативной выборкеРоссийской Федерации ХСН I ФК составляет 23%, II ФК – 47%, III ФК – 25% и IVФК – 5% (Госпитальный этап ЭПОХА- ХСН) [6]. Больные ХСН стали достоверностарше: их средний возраст увеличился с 64,0±11,9 лет (1998 год) до 69,9±12,2 лет(2014 год). Более 65 % больных ХСН находятся в возрастных группах старше 60лет. Соотношение числа женщин, имеющих ХСН, к числу мужчин составляет,примерно, 3:1 [11,49,50,51].1.1.4. Классификация СН1.1.4.1. Классификация СН по ФВ ЛЖВ основе традиционной классификации СН лежит фракция выброса (ФВ)левого желудочка (ЛЖ).
Чем тяжелее систолическая дисфункция, тем ниже ФВи, как правило, шире ЛЖ. Фракция выброса также является одним из ключевыхпоказателей гемодинамики при СН и имеет большое прогностическое значение:чем меньше ФВ, тем хуже прогноз. У пациентов с СН сохранная ФВ ЛЖсоставляет ≥50% (СН-сФВ), средняя ФВ ЛЖ - 40-49% (СН-срФВ, так называемая«серая зона»), сниженная ФВ - <40% (СН-нФВ).
Разделение пациентов с СН всоответствиесозначениямиФВобусловленоэтиологией,демографией,сопутствующими заболеваниями и ответом на терапию [75].1.1.4.2. Классификация СН по длительности теченияСогласно Рекомендациям ESC по диагностике и лечению острой ихронической сердечной недостаточности 2016 [177] пациенты без каких-либопроявлений типичных признаков или симптомов СН и со сниженной ФВ ЛЖотносится к группе бессимптомной систолической дисфункции ЛЖ. Пациенты сдлительным анамнезом СН относятся к группе с ХСН.
Пролеченных пациентов ссимптомами и признаками заболевания, которые остались в целом неизменными втечение месяца, называют “стабильными”. Ухудшение хронического стабильноготечения СН описывается как “декомпенсация”. Впервые возникшая (de novo) СНможет протекать остро, например, при остром инфаркте миокарда или вподостром (постепенном) варианте, например, у пациентов с дилатационной16кардиомиопатией, которые предъявляют жалобы неделями и месяцами допостановки диагноза.
Хотя симптомы и признаки СН могут разрешиться,исходная кардиальная дисфункция остается, и пациенты попадают в группу рискарецидива “декомпенсации”.Иногда пациенты могут иметь клинические проявления СН в результатенарушений, которые полностью разрешаются (например, острый вирусныймиокардит,кардиомиопатияТакоцубоилитахикардиомиопатия).Другиепациенты, в частности с “идиопатической” дилатационной кардиомиопатиеймогут иметь значительное улучшение или полное восстановление систолическойфункцииЛЖнафонесовременнойангиотензинзинпревращающегоферментатерапии(иАПФ),(включаяингибиторыбета-блокаторы(ББ),антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АРМ), ивабрадин и/или СРТ).Термин “застойная” СН используется редко и описывает острую сердечнуюнедостаточность или ХСН с явлениями перегрузки объемом.1.1.4.3.Классификация СН по выраженности симптомовТрадиционно для описания выраженности симптомов СН используютфункциональные классы (ФК) Нью-Йоркской кардиологической ассоциации [83].КлассификациясердечнойнедостаточностиНью-Йоркскойкардиологической ассоциации (NYHA):I ФК - имеется заболевание сердца, но оно не ограничивает физическуюактивность.
Обычная физическая нагрузка не вызывает сильной усталости,сердцебиения и одышки.II ФК - заболевание сердца приводит к легкому ограничению физическойактивности. В покое симптомов нет. Обычная физическая нагрузка вызываетусталость, сердцебиение или одышку.III ФК - заболевание сердца приводит к значительному ограничению физическойактивности. В покое симптомов нет. Активность менее обычной вызываетусталость, сердцебиение или одышку.17IV ФК - заболевание сердца приводит к тяжелому ограничению любойфизической активности. Симптомы сердечной недостаточности и стенокардияпоявляются в покое. При любой активности симптомы усиливаются.Необходимопонимать,чтомеждувыраженностьюсимптомовисистолической функцией ЛЖ ассоциация слабая, хотя существует четкая связьмежду тяжестью симптомов и выживаемостью пациентов с СН.
А у больных сминимально выраженными симптомами может иметь место относительновысокий абсолютный риск госпитализации и смерти [76,86,153]. Уменьшениевыраженности симптомов, в идеале до их полного исчезновения, наряду соснижением заболеваемости и смертности и является основной целью лечения СН.1.1.4.4.Отечественная классификация ХСНДанная классификация ХСН, предложена ОССН и утверждена Российскимсъездом кардиологов в 2003 году и является объединением классификации ХСНпо стадиям(классификацияСтражеско–Василенко)и ФК(по NYHA),представлена ниже в таблице 1. Выставление в диагнозе не только стадии, но иФК позволяет разделить тяжесть заболевания и субъективное самочувствиебольного, поскольку стадия заболевания (поражения сердца) ненапрямую с ФК (переносимостью физической нагрузки).связана18Таблица 1Классификация хронической сердечной недостаточности ОССН (2003 г.)Стадии ХСНФункциональные(могут ухудшаться, несмотря наизменяться на фоне лечения как в одну, так и влечение)другую сторону)I ст.классыХСН(могутНачальная стадия заболевания I ФКОграничения физической активности(поражения)отсутствуют: привычная физическаясердца.ГемодинамиканеСкрытаянарушена.активность не сопровождается бы-сердечнаястройнедостаточность.утомляемостью,одышкиБессимптомнаядисфункцияилиПовышеннуюЛЖ.появлениемсердцебиения.нагрузкупереносит,нобольнойонасопровождатьсяможетодышкойи/или замедленнымвосстановлениемсил.IIАКлиническивыраженная II ФК Незначительноест.стадиязаболеванияфизическойограничениеактивности:покое(поражения) сердца.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
