Диссертация (1139782), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Однако, врачи,занимающиеся лечением пациенток именно с этим тяжелым заболеванием вовсем мире, сходится во взгляде об эффективности комплексного лечения больныхСБМП/ИЦ, которое включает в себя консервативные и хирургические методылечения, направленные на различные звенья патогенеза [9, 57].30Основными принципами лечения СБМП/ИЦ в настоящее время являются: выборлечебной тактики должен основываться, насколько это возможно, на плацебо–контролируемых исследованиях; лечение начинают с менее инвазивных методов;планирование лечения основывается на индивидуальных особенностях пациента;применение более инвазивных методик, следует рассматривать только приотсутствии эффекта от пероральной фармакотерапии и внутрипузырного лечения;непроверенные методы лечения должны применяться в рамках клиническихисследований;инвазивныеоперативныеметодыдолжныприменятьсявпоследнюю очередь (за редким исключением) [34, 45].
Медикаментозное лечениеСБМП/ИЦ должно быть направлено на устранение таких симптомов, как боль идизурия, а также на профилактику развития фиброза в стенке мочевого пузыря,который приводит к снижению его емкости [18, 19].Определенную роль в лечении пациенток с СБМП/ИЦ играет соблюдение диеты(уровеньдоказательности3,степеньрекомендацийС).Пациенткамнеобходимо избегать употребления таких продуктов, как острые блюда, напитки,богатые кофеином (кофе, чай), газированные напитки, алкоголь, цитрусовые,соки, томаты [72].Основными направлениями в лечении больных СБМП/ИЦ являются пероральныемедикаментозные средства, внутрипузырные инстилляции, гидродистенциямочевого пузыря, нейростимуляция и хирургическое лечение.Консервативное лечение:По механизму действия основные виды неоперативного лечения СБМП/ИЦ могутбыть разделены на три категории.
Первой категорией являются цитопротективныеметодики, защищающие и восстанавливающие слой муцина в мочевом пузыре. Кэтим препаратам относятся полисахариды – такие как гепарин, пентозанполисульфат и, возможно, гиалуроновая кислота.Пентозан полисульфат натрия (ППС) (уровень доказательности 1A, степеньрекомендаций A) и внутрипузырные инстилляции препаратов, направленные навосстановление ГАГ слоя мочевого пузыря (с целью устранения дефектов данного31слоя уротелия, создавая препятствие для проникновения токсичных компонентовмочи в стенку мочевого пузыря), получили широкое применение в лечениибольных СБМП/ИЦ [10]. Вместе с тем точная природа действия ППС на мочевойпузырь окончательно не ясна. При проведении РКИ, результаты проведенноголечения пациенток больных СБМП/ИЦ, с применением ППС, существеннымобразом не отличались от результатов применения плацебо [34,85].Одним из препаратов с доказанной эффективностью является Лонгидаза, котораяпредставляет собой конъюгат высокоочищенного фермента гиалуронидазы сфизиологически активным высокомолекулярным носителем (сополимером Nоксида1,4-этиленпиперазинаи(N-карбоксиметил)-1,4-этиленпиперазинийбромида).
Изучение физико-химических и биологических свойств Лонгидазы всравнении с гиалуронидазой показало значительные преимущества препарата:устойчивость к денатурирующим воздействиям и действию ингибиторов,пролонгированное действие, существенное снижение количества белка в дозепрепарата, низкий уровень аллергенности и токсичности. Гиалуроновая кислотаможет восстановить недостающий ГАГ слоя [25,33].Внутрипузырное введение гиалуроновой кислоты под общим обезболиваниемявляется методом выбора лечения пациенток с рефрактерным СБМП/ИЦ, а такжеу больных, которые не переносят внутрипузырного введения под местнымобезболиванием [50].В отличие от США, в Канаде и странах Европы для инстилляций в мочевойпузырь в настоящее время нередко применяют препараты, восстанавливающиезащитный ГАГ слой, такие как хондроитин сульфат, гиалуронат натрия (УроГиал) или их комбинацию (уровень доказательности 2b, степень рекомендацийB).
Недостатком этого метода является необходимость катетеризации мочевогопузыря, что повышает риск развития болевого синдрома и инфекционныхосложнений [11].Ко второй категории, относятся лекарственные препараты, которые прямо иликосвенно изменяют нервную функцию – такие препараты, как ненаркотические32илинаркотическиеанальгетики,антидепрессанты,антигистаминные,противовоспалительные, антихолинергические средства, спазмолитики.Трициклическиеантидепрессанты(амитриптилин)(уровеньдоказательности 1b, степень рекомендации А)- является главным препаратомэтой группы в лечении больных СБМП/ИЦ, которые используют с цельюснижения выраженности симптомов заболевания.
Амитриптилин - обладаетрядом фармакологическим свойств, таких как: центральное и периферическоеантихолинергическое действие; блокада активной транспортной системы впресинаптических нервных окончаниях; седативный эффект, преимущественноцентрального механизма, однако нельзя исключить и возможное антигистаминноедействие. Теоретически трициклические антидепрессанты способны вызыватьпреимущественно b–адренергическую стимуляцию, что приводит к улучшениюнакопительной функции мочевого пузыря за счет релаксации детрузора иснижению возбудимости гладкой мускулатуры [34, 57].
Также в качествесимптоматического средства большое значение из пероральных средств имеютанальгетики, начиная с нестероидных противовоспалительных средств изаканчивая опиоидными анальгетиками.Антигистаминныепрепараты(уровеньдоказательности1b,степеньрекомендаций А) Антагонистом H1 гистаминовых рецепторов являетсягидроксизина гидрохлорид (Атаракс), который блокирует нейронную активациютучных клеток, подавляя секрецию серотонина нейронами и тучными клетками[116].Помимо вышеуказанных препаратов, в лечении больных СБМП/ИЦ применяетсямножество других лекарственных средств: иммунодепрессивные препараты,препараты для улучшения микроциркуляции, уменьшения воспалительнойреакции, противоэпилептические препараты [10, 37]. Однако, зачастую сведенияобэффективностилекарственныхпрепаратовнедостаточны,уровеньдоказательности остается низким, и риск побочных эффектов, возможно,превышает пользу от их применения [57].33Применение антибактериальных препаратов- в лечении пациенток с СБМП/ИЦимеет уровень доказательности 1b, степень рекомендаций А, однако, имеетограниченную роль в лечении данного заболевания.
В рандомизированномплацебо-контролируемом исследовании, проведенном в США, включавшемприменение препаратов: рифампицин, доксициклин, эритромицин, метронидазол,клиндамицин, амоксициллин и ципрофлоксацин, не выявило существенноготерапевтического эффекта по сравнению с плацебо. Больший риск для пациенток,был связан с побочными эффектами [98].К третьей категории лечения больных СБМП/ИЦ относят цитодеструктивныеметодики, разрушающие зонтичные клетки мочевого пузыря и приводящие кремиссии после их регенерации. К этим видам лечения относится гидродистенциямочевого пузыря, инстилляции диметилсульфоксида, хлорпактина, нитратасеребра.Диметилсульфоксид - может ускорить всасывание других лекарственных средств,включающих гидрокортизон, гепарин, вводимых одновременно [59].Другими эффективными методами лечения СБМП/ИЦ, являются методыгипербарической оксигенации (ГБО) (уровень доказательности 1b, степеньрекомендаций А) и различные виды физиотерапии (уровень доказательности 3,степень рекомендаций B-C) (сакральная нейростимуляция, иглоукалывание,магнитотерапия и др.) [66, 65, 108, 117].
Применения метода ГБО в комплексномлечении пациенток с СБМП/ИЦ позволяет положительно воздействовать наповрежденные ткани, не только уменьшая клинические проявления заболевания,но и положительно влияя на морфофункциональные изменения (способствуетулучшениюрегенеративныхпротивовоспалительныйфункциональнымэффект)расстройствамспособностей[29].мочевогоИшемияпузыря,тканей,можетприоказываяприводитьнеквыраженныхморфологических изменениях [2].
Существует мнение, что ирритативнаясимптоматика, вызванная ишемией, может быть при других патологическихизменениях, например, при инфравезикальной обструкции [7,14]. В исследовании,34оценивающем изменения микроциркуляции в стенке мочевого пузыря больныхСБМП/ИЦ на фоне применения ГБО было отмечено стойкое улучшениемикроциркуляции в слизистой мочевого пузыря после проведенного курсалечения в барокамере [30, 38]. Результаты одного проспектового и несколькихретроспективных исследований показали, что метод ГБО эффективен и несопровождается значимыми осложнениями [20].Из хирургических методов лечения, самым безопасным и эффективным, являетсягидродистенцияилигидробужированиемочевогопузыря(уровеньдоказательности 1b, степень рекомендаций А) - проводится в комплексе сдиагностической цистоскопией и биопсией для дальнейшего морфологическогоисследования [104, 112].
Bumpus - был первым, кто описал этот метод лечениябольных СБМП/ИЦ [60]. Гидродистенция- это наполнение мочевого пузыря подвнутривенным или спинальным обезболиванием, физиологическим раствором, домаксимального объема под давлением 80 см водного столба, до появлениялинейныхнадрывовслизистой.Большинствоисследованийговорятобэффективности данного метода в 50%, однако, эффект от проведенного лечения,часто сохраняется в течение 6 месяцев [48, 77, 83, 104, 112]. Биопсия выполняетсяс целью гистологической верификации диагноза, и дальнейшей классификациитипа СБМП/ИЦ,основаннойнахарактерныхдляданногозаболеванияцистоскопических признаках и морфологических изменениях в тканях (Таб. 1)[57].35Таблица 1. Классификация типов ИЦ/СБМП на основании данныхцистоскопии с гидродистенцией, и биопсии мочевого пузыряЦистоскопия с гидродистенцией мочевого пузыряБиопсияНе сделана НормальнаяГломеруляцияГуннеровскоепоражениеНе сделанаХХ1Х2Х3ХНормальнаяХА1А2А3АНеубедительнаяХВ1В2В3ВПозитивнаяХС1С2С3СА – цистоскопия: гломеруляции II–III степени выраженности;В – с наличием или без гломеруляций;С – гистологическое исследование выявляет воспалительные инфильтраты и/илигрануляционнуютканьи/илидетрузорныймастоцитози/илиинтрафасцикулярный фиброз.Х – цистоскопия с гидродистенцией мочевого пузыря или биопсия невыполняласьТрансуретральная резекция, лазерная или электрокоагуляция ткани мочевогопузыря показаны только при наличии Гуннеровского поражения [97].В тяжелых случаях и при неэффективности консервативной терапии или другихметодов лечения, выполняют хирургические операции по частичному илиполному замещению мочевого пузыря [20, 120].Ни один из методов лечения не позволяет достичь излечения данногозаболевания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
