Диссертация (1139782), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Фторхинолоны должны быть включены в78состав комплексной терапии и применятся длительным курсом 7-10 дней, чтоособенно показано пациенткам с классической формой СБМП/ИЦ. Комплексноелечение с применением фторхинолонов, позволяет стабилизировать состояниепациенток, уменьшить потребность в частом использовании инвазивных методиклечения (гидродистенции, коагуляции Гуннеровских поражений), увеличитьбезрецидивнй период, улучшить качество жизни данных пациенток и прогнозэтого тяжёлого заболевания.79ЗАКЛЮЧЕНИЕИмеющиеся данные о роли инфекционного агента в этиологии и патогенезеСБМП/ИЦ являются весьма противоречивыми.
Однако, учитывая возможность,того, что микроорганизмы, вызывающие это заболевание, могут требоватьспециальных условий культивирования или присутствовать в организме вслишком малых концентрациях, что затрудняет их выявление стандартнымилабораторными методами, благодаря прогрессу в молекулярной диагностике(ПЦР,16SрРНК),сталовозможнымпреодолетьограничениябактериологического метода культивирования микроорганизмов (Keay S., исоавт., 2008)В исследование, проведенном на кафедре урологии и хирургической андрологииРМАПО, на базе ГКБ им.
С. П. Боткина было проведено обследование и лечение254 женщин со стойкой дизурией. Пациентки были разделены на 2 группы, впервую из которых, была включена 41 больная СБМП/ИЦ. Средний возрастпациенток данной группы, составил 52 года ± 11 лет (от 35 до 73 лет). У 15(36,6%) пациенток диагноз был установлен до обращения в клинику, а 26 (63,4%)пациенткамсклиническимипроявлениямиСБМП/ИЦихарактернымиизменениями, выявленными при обследовании (Гуннеровское поражение и/илигломеруляции)–диагнозбылустановленвнашейклинике.Средняяпродолжительность клинических проявлений больных СБМП/ИЦ к моментуобращения в клинику, составляла в среднем 6 лет (от 4 до 9 лет).
Пациенткидлительное время наблюдались в различных учреждениях, с разнообразнымидиагнозами, в большинстве своем с диагнозом хронический рецидивирующийцистит- 33 (80,5%) пациентки. В результате несвоевременно установленногодиагноза,пациенткиполучалинеадекватнуютерапию,лечениебылонеэффективным.Втораягруппабылаконтрольной,сцельюсравнительногоанализаанамнестических данных и результатов бактериологического обследования. В неебыли включены женщины, страдающие РИНМП (n= 37), возраст которых80составил от 18 до 48 лет (средний возраст 27 лет ± 8 лет). Диагноз былподтвержден данными: анамнеза (частые рецидивы); лабораторных анализов(лейкоцитурия, бактериурия, ИППП в анамнезе); инструментальных методовобследования и морфологического исследования (пациенткам выполняласьцистоскопия с щипковой биопсией из измененных участков слизистой оболочкимочевого пузыря).
Средняя продолжительность заболевания до обращения вклинику составляла от 2 до 10 лет, а частота рецидивов в год колебалась от 2 до 9раз.Основными жалобами всех пациенток с СБМП/ИЦ (100%) являлись: поллакурия,ноктурия и боль различной локализации, встречающая у всех пациенток.Преимущественно пациентки отмечали наличие боли в мочевом пузыре по мереего наполнения-32 (78,1 %) пациентки. Императивные позывы, возникающиевследствие боли, имели место у 31 (75,6 %) больной.При анализе данных анамнеза больных СБМП/ИЦ среди сопутствующихзаболеваний наиболее распространёнными являлись: гинекологические - у 29(70,7%) пациенток, заболевания органов эндокринной системы и ЖКТ - у 14(34,1%) и 17 (41,5%) соответственно.
Оперативные вмешательства на органахмалого таза, брюшной полости фигурировали в анамнезе 19 (46,3%) больных.Общеклинические показатели данных анализов и методов исследования, невыявилизначимыхизмененийупациентоксСБМП/ИЦ.Поданнымвыполненного УЗИ органов малого таза с доплерографией, признаки венозноготазового полнокровия, были выявлены у 2 (4,8%) пациенток. При анализе данныхУЗИ мочевыделительной системы, наличия грубых структурных измененийверхних мочевых путей, признаков новообразований, дивертикулов мочевогопузыря не было выявлено ни у одной из пациенток.Важным диагностическим исследованием, выполняемое всем пациенткам сСБМП/ИЦ, являлась цистоскопия под общим обезболиванием (внутривенным илиэпидуральным).
При первичном обращении классическая форма СБМП/ИЦ была81выявлена у 14 (34,2%), у 27 (65,8%), обследованных пациенток были выявленыгломеруляции, без признаков Гуннеровского поражения.Одним из основных этапов работы являлось бактериологическое исследованиемочи больных СБМП/ИЦ. Посевы мочи проводились всем пациенткам обеихгрупп на стандартные питательные среды, и были стерильными в 100%.Учитывая возможную роль инфекционного агента в развитии СБМП/ИЦ, мырешили более углубленно подойти к диагностике пациенток с даннымзаболеванием. Начиная с 2012 года в лаборатории биохимии стрессовмикроорганизмов института биохимии им. А.Н.Баха, выпилен посев мочи 18пациенток с СБМП/ИЦ, и 24 пациенток с РИНМП, в качестве контрольнойгруппы на стандартные питательные среды, а также, посев на обогащенные(жидкие) питательные среды с дальнейшей идентификацией наличия бактерий,выделения качественного фрагмента ДНК чистой культуры, обработкой методомПЦР, секвенированием гена 16S рРНК и биоинформатическим анализомполученной последовательности с целью идентификации рода бактерий.В результате исследования, посевы мочи пациенток обеих групп на стандартныепитательные среды, были стерильны в 100%.При посеве мочи на обогащенные питательные среды больных РИНМП,отсутствие роста возбудителей было выявлено у 8 (33,3%) пациенток.
Роствозбудителей в статистически не значимом титре был выявлен у 16 (66,7%)пациенток: E.Coli– у 4, Enterococcus fecalis – у 8, Klebsiella spp. и Streptococcusspp.- у 4 пациенток.Среди 18 больных СБМП/ИЦ, при посеве на обогащенные питательные среды у 7(38,9%) пациенток был выявлен рост Enterococcus fecalis в статистически незначимомтитре.Послевыполненияреактивацииипосевамочивмикроаэрофильных условиях, были получены культуры медленнорастущихбактерий у 9 (50%) пациенток с СБМП/ИЦ, причем роста данных возбудителей небыло выявлено у ни у одной из пациенток из контрольной группы (100 %), а82также у остальных 9 (50%) пациенток с СБМП/ИЦ, из которых у 7 (41,2%) прицистоскопии и гидродистенции, были выявлены только гломеруляции, и у 2(17,6%) пациенток-Гуннеровское поражение.После выделения микробной ДНК, применения метода ПЦР на ген 16S рРНК сдальнейшим секвенированием и биоинформатическим анализом, положительныерезультаты, с выявлением и ростом Corynebacterium spp.
и Microbacteriumparaoxydans, были получены из материала 9 (50%) больных СБМП/ИЦ, причем увсех пациенток, при цистоскопии, была установлена классическая формаСБМП/ИЦ (с Гуннеровским поражением). Таким образом, из 11 пациенток сГуннеровским поражением, рост возбудителей был выявлен у 9 (81,8%).Представителикоринебактерийпредставляютсобойплохоизученноютаксономическую группу и становятся причиной различных инфекционныхзаболеваний (De Zoysa A., Efstratiou A., 2006). С учетом того, что коринебактерииявляются мультирезистентными к антибактериальной терапии, но обладаютвысокой чувствительностью к препаратам фторхинолонового ряда (Черкасов С.В.,2010; Alina O., 2012), пациенткам с выделенными возбудителями (Corynebacteriumspp.иMicrobacteriumparaoxydans),мывключилипрепаратыЦипрофлоксацин/Левофлоксацин в алгоритм комплексного лечения больных.В результате исследования больных СБМП/ИЦ, проведения комплексноголечения (с применением гидробужировнания, ГБО, ФТ на область мочевогопузыря, комплексной терапии, включающей антибактериальные препаратыфторхинолонового ряда) и длительного наблюдения (14-18 месяцев), у всехпациенток мы отметили, увеличение безрецидивного периода до 8-10 месяцев,уменьшение количества мочеиспусканий в 1.9 раз, увеличение среднегоэффективного объема в 3.2 раза, относительно данных при первичнойгоспитализации до лечения.
После проведенного лечения, через 14-18 месяцев,отмечено значимое улучшения цистоскопической картины у всех пациенток:рецидива Гуннеровского поражения не было выявлено ни у одной из пациенток(100%). Гломеруляции III стремени, встречались реже в 5,7 раз реже, чем при83первичной госпитализации, увеличение анатомической емкости в 1,5-2 раза,позволилоувеличитьсреднийэффективныйобъем,уменьшитьчастотумочеиспусканий, и избежать выполнения заместительной пластики мочевогопузыря.При контрольном исследовании мочи больных СБМП/ИЦ специальнымиметодами, роста Corynebacterium spp. и Microbacterium spp. не было выявлено ниу одной из пациенток, что свидетельствует об эффективности проведенногокомплексноголечениябольныхСБМП/ИЦсприменениемпрепаратовфторхинолонового ряда.Эффективность применения препаратов фторхинолонового ряда, в составекомплексной терапии, является целесообразным этапом в лечении пациенток сданным тяжелейшим заболеванием. Комплексное лечение больных СБМП/ИЦспособствует улучшению клинических показателей и цистоскопической картины,уменьшению клинических проявлений, а также увеличению безрецидивногопериода, что позволяет значительно улучшить прогноз заболевания и качествожизни данной категории больных.84ВЫВОДЫ1).
Идентификация Corynebacterium spp. и Microbacterium spp. в моче 81,8%исследованных пациенток с классической формой СБМП/ИЦ, не выявлениеданных возбудителей у пациенток без Гуннеровского поражения и больныхРИНМП, говорят о патогенетической роли данных возбудителей в развитии,именно, классической формы заболевания.2). Стерильные посевы мочи при применении стандартных бактериологическихметодов и идентификация возбудителей на специальных питательных средах, свыделением качественного фрагмента ДНК, исследованием методом ПЦР наген 16S рРНК, дальнейшим секвенированием и биоинформатическим анализому пациенток с классической формой СБМП/ИЦ говорят о необходимостивключения указанного метода диагностики в алгоритм обследования данныхбольных.3).
Отсутствие рецидива Гуннеровского поражения мочевого пузыря приповторных цистоскопиях под общим обезболиванием у всех больныхСБМП/ИЦ с ранее имевшимися поражениями после проведения комплексноголечения с применением препаратов фторхинолонового ряда, а также отсутствиеCorynebacterium spp. и Microbacterium spp. в моче данных больных приповторныхисследованиях,говоритобэффективностипримененияфторхинолонов в составе комплексного лечения данных пациенток.4).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
