Диссертация (1139780), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Основанием для исследования иприменения итраконазола по интермиттирующим схемам в больших дозахпослужили знания фармакокинетических свойств этого препарата. В результатепроведенныхисследованийразработанаяпульс-терапияитраконазолом,заключается в приеме этого препарата по 400 мг два раза в сутки в течениенедели. Промежуток, в течение которого не нужно принимать противогрибковыйпрепарат между курсами, составляет три недели.
В зависимости от тяжестизаболевания рекомендуется повторение трех или четырех курсов лечения [48, 64,70, 73, 88, 97, 125]. Ученые доказали, что фармакокинетика итраконазола болееэффективна при назначении пульс – терапии. Доза итраконазола, принятаябольным за семь дней, поддерживается в организме в течение трех недель [21,37, 40, 41, 48, 57, 60, 65, 70, 73, 74, 81, 92, 97, 124, 128, 134, 140, 146, 176, 215].Еще один препарат флуконазол, является гидрофильным в отличие отдругих антимикотических препаратов, что выделяет его отличительные свойствав накоплении, распределении и выведении его из организма больного.Биодоступность препарата составляет около 90%, а абсорбция препаратафлуконазола полная.
В крови с белками связывается около 12% флуконазола, изкоторых значительная часть находится в свободном виде. Флуконазол неподвергается метаболизму в печени больного [17, 46, 57, 61, 65, 70, 74]. Этотпрепарат очень легко поступает в ногтевую пластину: в дистальных частяхногтевой пластины уже в первые дни терапии обнаруживается концентрацияданного препарата. Это позволило назначать флуконазол по схеме – 150 мг одинраз в неделю в течение шести месяцев. Вместе с тем, в сравнительных29исследованиях по лечению онихомикозов показатель эффективности приприменении препарата флуконазол составил – 31,2% и был ниже, по сравнениюс эффективностью тербинафина – 75% и итраконазола – 61,1%.
Кроме того, прилечении флуконазолом отмечались побочные эффекты, такие как тошнота,желудочно-кишечные расстройства и головная боль [76, 81, 89, 97, 211].Препараттербинафинявляетсяосновнымстандартнымлечениемонихомикозов дерматофитной этиологии [60, 62]. Он представляет собойпротивогрибковый препарат, как для местной, так и для системной терапии. В invitro имеет большую активность против широкого спектра грибов-возбудителей[26,41,63,124,133].Этотпрепаратоказываетпротивогрибковуюэффективность, вследствии ингибирования синтеза стеролов грибов путемобратного ингибирования ферментов мембран грибов сквален-эпоксидазы [37,40, 57, 89].
Он накапливается в дерме, эпидермисе и жировой ткани, откудапопадает в кровь, благодаря свойству липофильности. В тканях ногтевойпластины тербинафин можно обнаружить через 3 – 18 недель (в среднем восемьнедель) от начала лечения и в течение 4 – 6 недель после окончания терапии.Тербинафин назначают по 250 мг в сутки в течение 12-16 недель, при этомэффективность при онихомикозе стоп, вызванном дерматомицетами, составляетот 40 до 90% [134]. Увеличение дозы препарата до 500 мг в сутки в течение 16недель лечения, или увеличение продолжительности терапии до 12 месяцев неприводит к соответствующему увеличению показателя полного излечения [40,41, 57, 60, 61, 64, 70, 73, 74, 81, 89, 97, 124, 132, 133, 136, 140, 146, 158, 159, 174,177, 211, 215].Системная терапия эффективна, для лечения больных онихомикозом, ноимеет множество противопоказаний: хроническая сердечная недостаточность,хронические или острые заболевания печени; почечная недостаточность;беременность и период лактации; дефицит лактазы, непереносимость лактозы,глюкозогалактознаямальабсорбция;следуетсоблюдать осторожность приалкоголизме, угнетении костномозгового кроветворения, опухолях, болезнях30обмена веществ, окклюзионных заболеваниях сосудов конечностей, системнойкрасной волчанке [10, 26, 37, 38, 103, 216, 225].При лечении системной терапии могут возникать побочные эффекты:со стороны желудочно-кишечного тракта: чувство переполнения итяжести в желудке, снижение аппетита, тошнота, диспепсия, боль вживоте, диарея; нарушение функций печени; печеночная недостаточность,до летального исхода;со стороны нервной системы: головная боль, нарушение вкуса и сна;со стороны органов кроветворения: нейтропения, панцитопениятромбоцитопения;со стороны кожных покровов: кожные реакции (крапивница),синдромСтивенса-Джонсона,псориазоподобнаясыпь,обострениеимеющегося псориаза, алопеция, токсический эпидермальный некролиз;со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия и миалгия;аллергическиереакции: анафилактоидныереакции(включаяангионевротический отек).Таким образом, остается достаточно большой процент больных, которымсистемныеантимикотикиприменятьнельзяикоторымнеобходимоальтернативное и эффективное лечение.1.5.2 Аппаратные методы леченияВ настоящее время большое внимание уделяется аппаратному лечениюонихомикозов.
К ним можно отнести: лазерные системы, фотодинамическуютерапию, электрофорез, ультразвук [139, 152, 171, 178, 179, 182, 184, 185, 188,190, 191, 192, 193, 219, 222, 226, 236]. Эти методы находятся на стадиизарождения,поэтомупредварительныеклиническихклиническиеданныхисследованиякрайнепомало,лазернойоднако,терапии,фотодинамической терапии и ионофорезу позволяют предположить, что этиметоды могут иметь достаточную эффективность.
Каждый из этих методовявляется неинвазивным, проводится в медицинских учреждениях – амбулаторно,31не оказывая системного воздействия на организм [196, 197, 198, 200, 201, 202,204, 207, 221, 227, 233, 234, 235].Новым, современным методом лечения онихомикоза является лазернаятерапия. В литературе стали появляться единичные статьи о лазерной терапии,но больших исследований с доказательством эффективности проведено не было[35, 36, 51, 69, 152, 178, 188, 190, 195]. На сегодняшний день существуют многиемодели лазерных аппаратов имеющие различные модификации длин волн иподачи лазерных лучей. Точный механизм лазерной терапии пока не установлен[59].Слово «лазер» – произошло от английского слова laser – аббревиатураLight Amplification by Stimulated Emission of Radiation, это переводится, какусиление света посредством вынужденного излучения [19, 20, 47, 54, 55, 59].
Вдерматовенерологии лазеры используются более 30 лет и доказали высокуюэффективность в лечении различных дерматологических заболеваний. Лазернаятерапия не является медикаментозным методом, что дает возможностьпроводить лечение больных онихомикозами, которые имеют сопутствующиезаболевания, из-за чего им прием системных антимикотических препаратовпротивопоказан. Лазерная терапия больных онихомикозом используется попринципу селективного фототермолиза и основана на различиях поглощенияэнергии лазера и теплопроводности: между грибковой флорой и окружающимитканями [19, 20].
Световая энергия поглощается грибами, это приводит кпреобразованию энергии в тепловую. Грибы-возбудители чувствительны квысоким температурам, при нагревании выше 55°C происходит гибель грибов.Нагревание тканей человека до температуры свыше 40°C приводит к сильнойболи и некрозу, из-за этого подача энергии лазера осуществляется в видеимпульсов, для обеспечения отвода тепла от тканей через поверхностныеструктуры, или на умеренном энергетическом уровне, чтобы предотвратитьповреждение тканей.32Твердотельные лазеры используют твердый стержень из кристалла, к нимотносится неодим-легированный алюмо-иттриевый гранатовый Nd:YAG [202,204].Твердотельные лазеры могут использоваться в качестве непрерывных, илиимпульсныхлазеровмикросекундном,Максимальнаясдлительностьюнаносекундном,энергияимпульсаилиимпульсавмиллисекундном,фемтосекундномувеличиваетсясдиапазонах.уменьшениемегодлительности, поэтому различные форматы импульса могут приводить кповышению неспецифического прогрева ногтевой пластины при лечениионихомикозов, либо требуется более длительная обработка для достиженияфунгицидного эффекта.Q - switched лазерные системы с модуляцией добротности имеютдлительность импульса в наносекундном диапазоне и самую высокую пиковуюмощность импульса среди всех Nd:YAG лазеров [182].
Лазеры вызываютнеспецифический нагрев ногтевой пластинки и ложа ногтя свыше 40ᵒ, глубоко,до 5 -7 мм, что позволяет воздействовать на мицелий гриба, убивая его. Вместе стем, луч лазера, проникая в ногтевую пластину и под нее, оказывает губительноедействие на возбудителей микозов, не повреждая сам ноготь и подногтевуюзону.Таким образом, применение лазерных технологий в лечении онихомикозовявляется актуальной темой, так как разработка безопасных, нетоксичных,эффективных методов терапии очень важна в клинической микологии идерматовенерологии.33ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Общая характеристика пациентовНаше исследование проводилось на базе клиники кожных и венерическихболезней имени В.
А. Рахманова ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. СеченоваМинздрава России в период с 2012 по 2015 гг.Всего было обследовано 80 больных обоих полов с подтвержденнымдиагнозом онихомикоз. В нашем исследовании принимали участие больныетолько с локализацией грибкового процесса на ногтях стоп. Для контроля надисследованием был разработан протокол наблюдения больных.Методы обследования включали: клиническое обследование – сбор иизучение жалоб; сбор анамнеза данного заболевания; общий статус (наличиесопутствующих заболеваний и аллергического анамнеза); дерматологическийстатус с оценкой состояния ногтевых пластин стоп; определение клиническогоиндексаоценкидерматологическоготяжестииндексаонихомикозовкачестваСергееважизни(КИОТОС);(ДИКЖ);оценкалабораторноеобследование – микроскопическое исследование, культуральный метод имолекулярно-биологический метод ДНК – диагностики (ПЦР).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
