Диссертация (1139780), страница 5
Текст из файла (страница 5)
В настоящий период во всем миреидут поиски и разработки новых методов диагностики онихомикозов. Так, в 2004году учеными проводилось исследование, целью которого являлось установитьспецифичность и чувствительность нового метода лабораторной диагностики вклинических условиях. По их результатам выявлено, что чувствительностьнового метода ПЦР – диагностикионихомикозов вызванные грибамидерматофитами составляет 94,4%, а специфичность составляет 95,2%, общаярасчетная точность диагностики составляет 94,8%.
При положительном контролеиспользовали культуру гриба Т. rubrum. На основании полученных материаловбыли использованы генетические зонды для диагностики грибов дерматофитов вногтевых пластинах. Применен разработанный парный тест для диагностикионихомикозов, где использовались два праймера, специфичные для Т.mentagrophytes и Т. rubrum.
Первые испытания лабораторного метода ПЦР –диагностики грибов дерматофитов показали высокую чувствительность этогометода, которая составила – 94% [94, 114, 123, 131, 142, 199, 205, 220]. Главнымдостоинством этого метода диагностики онихомикозов является быстроевыявление этиологического фактора, который помогает определить тактику влечении пациента, не дожидаясь нескольких недель роста культуры грибов.1.5 Принципы и методы лечения онихомикозовЛечение онихомикозов, несмотря на большое количество методов,является сложной задачей в медицинской микологии. На сегодняшний деньсуществует монотерапия, которая удобна для пациента и комбинированнаятерапия, которая является более эффективной для лечения [3, 4, 5, 7, 15, 22, 24,30, 33, 41, 44, 45, 50, 56, 58, 62, 66, 68, 70, 73, 84, 88, 98, 100, 112, 115, 141, 187,238].Правильным подходом к лечению больных онихомикозом являетсяэтиотропная терапия с учетом степени тяжести заболевания, клиническойформы, скорости роста ногтя, возраста, пола и сопутствующих заболеваний25больного.
После внедрения в клиническую практику антимикотическихпрепаратов, хирургическое лечение онихомикозов перестает быть актуальным.После хирургическойоперации помимовременной нетрудоспособности,послеоперационных осложнений, экстракция ногтевых пластин приводит кповреждению ногтевого матрикса и с большой вероятностью последующейдеформацией ногтя [29, 31, 72, 73, 84].Нужно отметить, что эффективность лечения больных можно достигнуть ипримонотерапиивысокоэффективнымисистемнымипротивогрибковымипрепаратами.
Но из клинической практики видно, что при гиперкератотическойформе и тотальном поражении ногтевой пластины, следует пользоватьсякомбинированными методами лечения с удалением частей пораженных ногтевыхпластин и гиперкератотичесских масс в области ногтевого ложа с помощьюаппаратных методов и кератолитических средств, что позволит сократить срокиназначенного лечения, и в связи с этим, повысить процент излечения [8, 23, 61,74, 114].Наиболее распространенным методом лечения является комбинированнаятерапия, включающая прием системных препаратов в течение 3 – 6 месяцев иболее, обработка пораженных ногтевых пластин и применение местных средств[23, 61, 62, 74, 114, 115].В то же время существуют различные методы удаления пораженныхногтей с помощью кератолитических средств, такие как: применение онихолизина – 15% сернистый барий на тальке; применение мазей, состоящих из йодистого калия и ланолина вравных частях; применениекератолитическихпластырей–салициловый,трихлоруксусный и «уреапласт», содержащий 20% мочевины.Эти методы имеют место в сегодняшней микологической практике [11, 12,13, 16, 23, 37, 116].261.5.1 Медикаментозное лечениеВ настоящее время этиотропная местная и системная терапия остаетсяодним из эффективных методов лечения онихомикозов [9, 21, 28, 37, 40, 41, 46,57, 60, 61, 64, 65, 70, 73, 74, 81, 88, 89, 92, 97].
Однако, при местной терапиинанесение мази, крема, лака, геля на поверхность ногтевой пластины не всегдадействует на грибы-возбудители, которые способны поражать ногтевуюпластину, проникать в ложе и инфицировать глубокие ткани, а так жекостномозговой канал костей пальцев [11, 14, 31, 40, 49, 58, 61, 64, 74, 81, 89].Присистемнойтерапиивысокоактивныесистемныеантимикотическиепрепараты могут накапливать высокую концентрацию препарата во всемпораженном ногте [28, 37, 46, 56, 60, 73, 92, 97, 124, 125, 133, 134, 136, 157, 159,176, 177, 211, 215, 225, 239, 240]. Системные препараты позволяют повыситьэффективность лечения до 80 – 90%.В настоящее время существует множество системных антимикотическихсредств, однако их применение часто назначается без учета этиологическогофактора и особенностей протекания болезни. Одним из важных критериев,определяющих лечебную тактику врача, является выбор системных препаратов сучетом спектра их действия и фармакокинетики.
Если посев грибов не былпроизведен или выявлено несколько видов грибов-возбулителей, назначаютантимикотический препарат широкого спектра действия, влияющий на грибыдерматофиты, грибы рода Candida, а также плесневые грибы [9, 21, 40, 57, 81, 92,125, 134, 140, 157, 174, 215, 240].В медицинскую практику впервые был внедрен в 1958 г.
системныйантимикотический препарат гризеофульвин и явился исторически первымспецифическим антимикотиком для лечения дерматомикозов у людей.Гризеофульвин является эффективным только в отношении к грибамдерматофитам, но даже длительное лечение (12-18 месяцев) дает относительноне высокий результат (обычно 40%) и частые рецидивы, вызывая случаиразвития лекарственного гепатита [3, 4, 7, 22, 33, 41, 56, 62, 70, 84, 100, 141, 187].27В лечении онихомикозов главным этапом стало создание синтетическихантимикотических препаратов из группы азолов.
Отличительной чертой этойгруппыявляетсялегкостьсинтезированияпрепаратов,ихвысокаяэффективность, широкий спектр противогрибкового действия и сравнительнонебольшая токсичность. К этой группе антимикотиков азолового ряда относят:кетоконазол, флуконазол и итраконазол [9, 17, 21, 28, 37, 41, 46, 48, 60, 64, 70, 73,88, 89, 92, 97, 124, 125, 128, 134, 145, 157, 176, 211, 215, 225].Кетоконазол был первым противогрибковым препаратом общего действияиз группы азолов, который был производным имидазола. В работах, изначально,посвященных изучению данного препарата, он оценивался, как эффективныйпротивогрибковый препарат, без побочных эффектов, дающий высокий процентизлечения больных без местной терапии, но в последнее время при лечениибольных кетоконазолом чаще стали отмечаться побочные явления и осложнения,а также рецидивы заболевания, составляющие до 25,5% случаев [15, 30, 44, 45,62, 68, 84].
Очевидно, что полиэтиологическая природа грибковых заболеваний,многообразие их видов возбудителей, относящихся к разным таксономическимгруппам, не дает разработать эффективные схемы лечения без учетачувствительности грибов-возбудителей in vitro к назначенным препаратам.Чаще при онихомикозах, вызванных только дерматофитами назначаюттербинафин [26, 37, 57, 65, 73]. При онихомикозах, вызванные возбудителямирода Candida назначают препараты: кетоконазол или флуконазол. Прионихомикозах, вызванными плесневыми грибами-возбудителями, в основномназначают препарат итраконазол, но это не исключает торпидности к терапии ислучаев рецидивов [9, 21, 37, 40, 46, 48, 57, 60, 65, 74, 81, 89, 92, 124, 128, 134].Действие препаратов азолового ряда лежит в увеличении проницаемостиклеточной стенки у грибов из-за прекращения синтеза фосфолипидов,эргостерола, а также триглицеридов. Их воздействие идет на метаболизм жирныхкислот и стерольный метаболизм возбудителей через грибковые энзимы Р – 450,14 – альфа – диметилазную систему и С – оксидазную систему.
Следовательно,синтез эргостерола уменьшается и происходит скопление 14-метилированных28стеринов, которые нарушают функциональность мембран в клетках грибов.Результатом этого процесса идет накопление токсичных эндопироксидов внутригрибов, это увеличивает объем клеток грибов, что способствует разрушениюклеток [70, 73].Широко для лечения онихомикозов применяют итраконазол. Уже черезсемь дней от начала лечения итраконазол обнаруживается в кератиноцитах исохраняется в течение шести месяцев после окончания трехмесячного курсаназначенной терапии [21, 37, 50, 65].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
