Диссертация (1139780), страница 4
Текст из файла (страница 4)
На присутствие гриба дают ответ: ногтевые валики,где возникает воспаление; ногтевое ложе, там, где возникает гиперкератоз иматрикс, при поражении которого образуются дистрофические изменения [32,46, 56, 60, 70, 72, 88, 96, 105, 112, 115, 167, 169, 170].Грибы вследствие активного роста попадают в сосудистое руслососочкового слоя кожи и проникают в соединительную ткань ложа, а далее вкостномозговой канал через костные секвестры [60, 62].
Объясняет эту причинурецидивирования онихомикозов после хирургического удаления ногтя безмедикаментозного лечения. При длительно текущем онихомикозе под влияниемгрибов-возбудителейиихпродуктовжизнедеятельности,формируетсясенсибилизация, приводящая к развитию аллергических заболеваний, которыеосложняютсяаллергическимиосложнениямив4раза,втомчисле,лекарственной непереносимостью – в 3 раза [43, 44, 88, 103, 147].1.4 Диагностика онихомикозовИзменения ногтей при онихомикозах являются типичными, но неспецифичными, в связи с этим, диагностика онихомикозов не можетосновываться только на клинической картине больного [6, 25, 29, 31, 41, 42, 65,66, 67, 70, 73, 75, 81, 85, 88, 99, 113, 115, 123, 209, 210].Однако, по предварительным результатам Европейского ИсследованияОнихомикоза (European Onychomycosis Observatory (EUROO)) выявлено, чтоврачи общей практики и дерматовенерологи редко направляют больных налабораторное обследование (врачи общей практики – 3,4%; дерматовенерологи –39,6%) [31].Дляпроведениядифференциальнойдиагностики,преждевсего,необходимо, исключить дерматологические заболевания такие, как экзема,красный плоский лишай, псориаз, при которых могут поражаться ногтевые20пластины [3, 4, 7, 24, 25, 30, 31, 33, 58, 62, 65, 66, 70, 73, 84, 85, 88, 99, 113, 115,141, 187, 203, 210, 238].При клинических проявлениях диагноз устанавливается с помощьюмикроскопического исследования обнаружения гриба и посева патологическогоматериала на питательные среды [6, 25, 29, 31, 42, 65, 66, 67, 70, 73, 75, 85].1.4.1 Клинические проявления онихомикозовПервичные проявления и течение заболевания нередко ограничивается вобласти ногтя, где проник гриб-возбудитель.
Выделяют следующие вариантыонихомикоза: поверхностный белый, тотальный, проксимальный, дистальный.Данную классификацию предложил N. Zaias в 1972 году, ее используют врачивсегомира.Латеральнаяформазаболеванияявляетсяразновидностьюдистального онихомикоза. Последней стадией латерального и дистальногоявляется тотально-подногтевой онихомикоз.Проксимальный онихомикозвстречается сравнительно редко [3, 4, 7, 30, 44, 50, 56, 58, 62, 66, 70, 84].Наиболее часто встречаемая форма грибкового поражения ногтей являетсядистально подногтевой онихомикоз. Эта форма начинается с возникновениябеловато-желтых и серо-желтых пятен или полос в дистальных отделах ногтяоколо латеральных складок ногтевой пластины, так образуется латеральныйподногтевой онихомикоз. Измененный цвет ногтя постепенно распространяетсяот свободного края ногтевой пластины к корню и занимает всю площадь ногтя.Далее ногтевая пластина приобретает грязно-охряный цвет и образуетсявыраженный подногтевой гиперкератоз, то есть ногтевая пластина становитсяутолщенной, со стороны свободного края крошится и полностью, или частичноразрушается.
Может развиться онихолизис вследствие постоянных травм ногтя,происходит утолщение ногтевой пластины и образование подногтевых полостей,из-за этого ногтевые пластины свободно нависают над ложем ногтя [33, 70, 73,84, 100, 112, 115, 141, 187, 238].Редко встречается проксимальная подногтевая форма онихомикоза,которая может быть при инфицировании ногтевых пластин Т.
rubrum. Она21начинается с проникновения гриба-возбудителя в роговой слой эпидермисапроксимальной части ногтевой складки и далее гриб распространяется на всюплощадь ногтевой пластины. Клиническая картина проявляется с измененияцвета и небольшого разрушения ногтевой пластины или проксимальной частиногтевой складки [3, 4, 5, 7, 22, 24, 33, 43, 50, 56, 62, 70, 84, 88, 98, 112, 141].Проксимальныйподногтевойонихомикозобъясняетсянеобычнымвнедрением гриба в ноготь, в основном, за счет гематогенного или лимфогенногораспространения.
Эта форма онихомикоза стоп может вызываться Т. rubrum, Т.mentagrophytes var. interdigitale Т. megninii, Т. tonsurans, Т. schonleinii,а накистях – Т. megninii и Т. rubrum [20, 62, 72, 73, 112].Выделяюттакжеповерхностныйбелыйонихомикоз,которыйхарактеризуется беловатыми пятнами и полосами, которые появляютсяузаднего валика ногтевой пластины и распространяются по всему ногтю. Этаформа онихомикоза вызывается Т. rubrum [29, 41, 70, 72, 73, 115].В Российской микологии выделяют три разновидности онихомикоза:онихолитический, или атрофический, нормотрофический и гипертрофический,которые могут сочетаться у одного и того же больного и переходить из одной вдругую [18, 41, 46, 52, 56, 60, 70].При нормотрофическом типе чаще всего изменения находятся влатеральных участках ногтевых пластин в виде пятен и полос.
Постепенно пятнасливаются, охватывая почти всю ногтевую пластину [62, 66, 68, 70, 73, 84, 88].При гипертрофическом типе онихомикоза присоединяется подногтевойгиперкератоз. Ногтевая пластина имеет желтый цвет, крошится со свободныхкраёв, развивается онихогрифоз [60, 68, 72, 114, 115, 122].При онихолитическом, или атрофическом типе пораженный ноготьистончается и отделяется от ногтевого ложа со свободного края, который имеетгрязновато – серый, тусклый цвет, а проксимальная часть ногтевой пластиныдолго сохраняет нормальный цвет.
В области ложа образуются обильныегиперкератотические массы. Валики ногтевых пластин при онихомикозе,вызванным грибом Т. rubrum, в течении болезни не вовлекаются. При22Т. mentagrophytes var. interdigitale обычно поражаются ногти I и V пальцев стоп.В инфекционный процесс очень редко вовлекаются боковые и задние ногтевыевалики.
Для заболеваний ногтевых пластин, вызванных другими возбудителями,это не свойственно [7, 44, 50, 56, 58, 62, 68, 70, 122, 123].Онихомикозы,вызываемыегрибамиТ. tonsurans,Т. schonleinii,Т. violaceum наблюдаются редко, с локализацией процесса обычно на кистях.Грибы-возбудители внедряются в ногтевые пластины при соприкосновении сочагами поражения на гладкой коже или волосистой части головы, особенно приуходе за волосами: мытье головы, расчесывание и т.д.
Ногтевые пластиныстановятся тусклыми, грязновато – серого цвета, развивается подногтевойгиперкератоз и онихолизис [4, 5, 7, 15, 20, 30, 43, 68, 73, 83, 84, 98, 112].Онихомикоз, который вызывается М. audounii, М. furrugineum, М. canis,М. gypseu, встречается очень редко и может также поражать кисти [52, 58, 60, 66,70, 84, 86, 96, 101, 102, 111, 114]. Онихомикоз при микроспории характеризуетсяобразованием в ногтевых пластинах беловатых или желтоватых пятен,небольшим подногтевым гиперкератозом и дистальным онихолизисом [115, 122].Клиническаякартинаонихомикозоввызываемаяразнымивидамиплесневых грибов Aspergillus, Penicillium, Scopulariopsis, Cephalosporium и др.,немного отличается от поражения ногтевых пластин, вызываемых грибамидерматофитами. В начале поражения ногтевая пластина прозрачная.
Сквозьтолщу просвечиваются пятна, окраска которых бывает белой, серой, зеленовато –желтой и черной, это зависит от пигмента грибов-возбудителей онихомикозов иих ассоциации с дрожжеподобными грибами и бактериями. Далее нижняя частьногтевой пластины разрыхляется, а верхняя часть – утолщается. Вследствие чегоразвивается онихогрифоз. Процесс протекает очень медленно. Чаще поражаютсяногтевые пластины I-х пальцев стоп [172, 213].Клиническую картину онихомикозов можно определить с помощьюспециального индекса КИОТОС, разработанного А.Ю. Сергеевым в 1999 г.Клинический индекс оценки тяжести онихомикозов Сергеева (КИОТОС)определяется по трем основным параметрам:23 клинической формы заболевания; глубины поражения ногтевой пластины от ее свободного края и допроксимального валика; степени гиперкератоза [1, 2, 83, 224].Клинико-диагностическая система КИОТОС позволяет на основе единогоиндексаклиническихсоответствующую,системнуюразличающуюсятерапиюмикологическимпоказателейзаболеванияпо длительностионихомикозовисходомтяжестилечения,сисхемам лечениявысокоэффективнымдостигающимназначить80-90%клинико[1,73,115].
Применение индекса КИОТОС при оценке сравнительной эффективностисовременных противогрибковых средств и схем лечения онихомикозовпозволяет формировать сопоставимые группы больных, объективно сравниватьэффективность и безопасность применяемых препаратов, совершенствоватьтерапию.1.4.2 Лабораторное подтверждение онихомикозовКлиническийдиагнозгрибковойинфекцииобязательнодолженподтверждаться микробиологически.
Для этого производят КОН – тест примикроскопии и при обнаружении грибов или их элементов, выделяют грибвозбудитель из ногтевой пластины и чешуек кожи. Для идентификации грибавозбудителя необходим посев на специальные питательные среды [6, 25, 29, 31,41, 42, 65, 66, 67, 70, 75, 81, 85, 88, 99, 113, 115, 123].Для обнаружения культур микроорганизмов используется посев материалана стандартные среды. Идентификация видов обычно проводится примикроскопии выросшей колонии или путем посева их на селективные среды, нонужно иметь в виду, что чувствительность культурального метода не более 50%,по данным зарубежных и отечественных исследователей [85].Активный поиск разных методов генной диагностики дерматофитийначался в 1990-х годах. Молекулярно биологический метод диагностики в видеПЦР, считается наиболее перспективным методом диагностики онихомикозов в24настоящее время, который способен заменить классические микробиологическиеметоды диагностики [67, 77, 78, 79, 87, 88, 93].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
