Диссертация (1139780), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Микотическая инфекция выявлена была у 49 учащихся (9,7%)и у 24 учащихся (4,8%) по клинической картине заподозрен диагноз онихомикоз.Чаще всего с травмой ногтя был выявлен T. rubrum, а с неизмененныминогтевыми пластинами – Т. mentagrophytes. В основном выявлялась грибковаяинфекция у лиц мужского пола.
К предрасполагающим факторам авторы относятгеографические особенности Колумбии – развивающейся страны с нестабильнойсистемой здравоохранения и с влажным жарким климатом [125, 130].Другая группа колумбийских ученых провела исследование в г. Медельин,где была проведена исследовательская работа на 4621 человеке с измененныминогтями. Из них у 7 % (310 пациентов – 62% женщин и 38% мужчин) была14зарегистрированна микотическая инфекция. Был выявлен ряд параметров,ассоциированных с высокой частотой заболевания, что позволило создатьмодель пациента из группы риска: мужчина, занимающийся спортом, в возрасте31-40 лет, носящий тесную обувь, способствующую гипергидрозу.
Длительностьзаболевания до установления диагноза онихомикоза составляла около 30 месяцеву обоих полов [130].Для выявления и подтверждения факторов риска было предпринятоперспективное перекрестное исследование, в котором приняли участие 86пациентов из пяти дерматологических отделений. Участие в исследованиипринимали больные, которые имели измененные ногти. Для дифференциальногодиагноза пациенты были осмотрены независимо двумя дерматовенерологами сзаполнением опросника о наличии 10 факторов риска в анамнезе и 14симптомов.
Были выявлены такие факторы риска в анамнезе, как посещениепубличныхбассейновипомещенийдляпереодевания,сопутствующиезаболевания, травмы стоп, занятия спортом, и посещение маникюрных ипедикюрных салонов [127, 138, 147].В связи с тем, что многочисленные эпидемиологические работы былиподтверждены, что заражение онихомикозом в различных возрастных группах –не одинакова.
И исследователи задались вопросом, зависит ли это от возрастныхизменений ногтевых пластин. Действительно, рост ногтей зависит от возрастачеловека, а также номера пальца. Скорость роста ногтей в течение всей жизничеловека снижается, это является благоприятной средой для развития грибковойинфекции. Следовательно, возраст имеет, большуюроль в патогенезеонихомикозов [105].Ногтевые пластины первых и пятых пальцев растут медленнее, чем вторые,третьи и четвертые, на ногах и на кистях [60, 73].
Скорость роста ногтевыхпластин на стопах и на кистях различается, и разница составляет от 1,5 до 4 раз.Отмечено, что у людей молодого возраста полное отрастание ногтевой пластиныот второго до пятого пальцев на кистях составляет около четырех месяцев, дляпальцев стоп – около 18 месяцев. Ногти от второго до пятого пальцев стоп или15первых пальцах кистей растут около двенадцати месяцев, с этим связаноувеличение времени терапии.
Медленный рост ногтевых пластин в возрасте от60 до 70 лет обуславливает высокое заражение онихомикозом и трудностьюлечения этих больных [62, 170].Возникновению данного заболевания способствуют факторы:травмыногтевых пластин, гипо - и гипергидроз, опрелости, трещины, мозоли, сухостькожи, нарушение венозного кровоснабжения в нижних конечностях, застойныеявления, нарушения микроциркуляции в тканях, иннервации и различныепатологии стопы – анатомическое изменение пальцев, плоскостопие идеформации стопы [4, 30, 41, 56, 62]. Это подтвердили датские ученые. В ихисследовании изучались факторы, предрасполагающие онихомикоз стоп у 928пациентов.
Одной из главных причин являлась травма ногтевой пластины –16,9%, которая способствовала развитию онихомикоза [46].1.2 Этиология онихомикозовНаиболее частыми выявляемыми грибами-возбудителями онихомикозов взависимостиотэтиологическихфакторовявляютсядерматомицеты.Дерматомицеты встречаются в 80 – 95% всех случаев развития онихомикозов спреимуществом T. rubrum и T. mentagrophytes [18, 40, 41, 42, 60, 62, 73, 84, 101].Вторыми по частоте встречаемости дрожжеподобные грибы рода Candida(от 5 до 10% всех случаев) возбудители онихомикозов. Для них свойственнопоражение ногтей на кистях, где они составляют от 40 до 60% всех случаевзаражения.
Наиболее часто встречаются у больных с хроническим кандидозомслизистых оболочек и хроническими паронихиями. Одним из основныхвозбудителей онихомикозов является – C. аlbicans [105, 111, 115, 122, 123, 141,148, 164].Недавно признанными самостоятельными возбудителями онихомикозов,являются плесневые грибы – недерматофиты: Aspergillus spp., Scopulariopsisbrevicaulis, Fusarium и Acremonium. Заражения, вызванные плесневыми грибами,чаще всего бывают в странах с жарким и влажным климатом в тропиках и16субтропиках. В европейских исследованиях выявлено до 3% онихомикозов,которые обусловлены грибом Scopulariopsis brevicaulis, встречающегося во всехстранах мира [41, 56, 58, 60, 76, 79, 82, 213, 223, 228].Большой вклад в изучение этиологического фактора онихомикозов внеслоисследование общеевропейское в проекте «Ахиллес», в котором было проведенообследование около 90 тысяч человек из 16 европейских стран [70, 73, 76, 79, 80,82].
В данном исследовании участвовало 70497 пациентов, которые посетиливрачей общей практики,и 19588 посетили дерматовенерологов. Былозарегистрированно обнаружение грибов дерматомицетов в 78% случаев,отношениегрибовТ.rubrumкТ.mentagrophytesсоставляло10:1.Дрожжеподобные грибы составили 10%, из них Candida spp. – 3%. Из плесневыхгрибов 11,7% - Aspergillus spp., и 2% Scopulariopsis brevicaulis [76,84].Данные большинства авторов показывают, что до 1990 года в странахЕвропы и США 80% всех случаев диагноза онихомикоза вызывалось Т. rubrum, ав Америке, Японии и Европе от 10% до 20% дерматофитии ногтевых пластин –Т.
mentagrophytes [52, 56, 58, 70, 79, 82, 88, 101, 105, 112, 114, 115, 122].Проведенное исследование в Турции с 1997 по 2002 гг. показало, чтопервое место занимал Т. rubrum – 48%, а второе – Т. mentagrophytes var.interdigitale – 26,6% [46, 187]. Обследование 410 мужчин на наличиеонихомикозов стоп в школе – интернате в качестве главного возбудителя был Т.rubrum (76,6%), а Epidermatophyton floccosum составлял 11,6%, Т.
interdigitale –10,55%, C. albicans – 30% [187].Польские исследователи в своей работе показали, что Т. rubrum прионихомикозах встречался у 46,6% [46].Болгарские ученые обследовали 390 больных с диагнозом онихомикоз стопи выявили рост грибов дерматофитов в 41,2% случаях, где доля Т. rubrumсоставила 73,6%, а Т. mentagrophytes – 24,5% [58, 70, 73].В Испании исследователи отметили при обследовании 196 пациентов сонихомикозом, что выделение плесневых грибов недерматофитов не больше15%, где в основном выявлялись Aspergillus и Scopulariopsis brevicaulis [70].17Исследователи в Малайзии из 879 образцов ногтевых пластин от больных сонихомикозами было выращено 490 колоний грибов, среди которых 36,1%колоний дерматофитов, 35,5% – плесневых грибов и 26,5% – дрожжеподобныхгрибов [165].Главным возбудителем в России по частоте встречаемости считаютсягрибы дерматомицеты [7, 15, 41, 44, 50, 73], среди них Т.
rubrum встречается до91%, а Т. interdigitale – до 5% случаев [73, 84, 98]. В последнее время все большеисследованийсвидетельствуетиподтверждаетоналичиесмешанноймикотической инфекции [68, 70, 88, 98, 115, 187]. Совокупность сочетания двухразличных возбудителей, таких как Т. rubrum и C. albicans наблюдаются в 9,5%,Т. rubrum с плесневыми грибами – у 5,5% пациентов [18, 41, 52, 58, 62, 73, 76, 79,80, 86, 89, 96, 102, 111, 113, 114, 115, 122].1.3 Патогенез онихомикозовОнихомикозпротекаетсопределеннымиизменениями,которыепроисходят в ногтях и заключаются в разрушении одной или нескольких частейногтевых пластин микотической инфекцией. Она действует в определенномнаправлении, характер поражения определяется особенностями анатомическогостроения ногтевых пластин, так и особенностью гриба-возбудителя [32, 41, 46,56, 70, 72, 88, 96, 100, 105, 112, 160, 167, 169].Грибы обладают выраженной кератофильностью и способностью кразрушению и усваиванию кератина.
Грибы дерматомицеты обладают широкимспектром протеолитических ферментов, которые позволяют им проникать вногтевые пластины. Вначаледерматофиты поражают кожу стоп, а затемраспространяются на ногти.Микотическая инфекция проникает в ногтевые пластины тремя путямичерез: подногтевую выемку, или гипонихий, из под дистального края; дорсальную область; проксимальный валик ногтя [62, 72, 114].18Ответом ногтевого ложа на проникновение гриба является ускорениепролиферации, которое приводит к образованию подногтевого гиперкератоза.Из-за утолщения рогового слоя у краев ногтевого ложа нарушается соединениеложа с ногтевой пластиной, вследствие этого на ранних стадиях преобладаетонихолизис – отделение пластинки от ложа ногтя [46, 56, 60, 70, 88, 96, 100].Установлено, что разные виды патогенных грибов обладают различнойспособностью внедряться в ноготь и поражать его.
Т. mentagrophytes var.interdigitale гораздо быстрее и сильнее поражает ногтевую пластину, чем Т.rubrum. Все это объясняется хроническим течением заболевания, котороевызывается Т. rubrum [71, 112, 115, 160, 170].Ноготь – это прочная структура, которая имеет три основные части:пластина, ложе и матрикс. Эти части сами не представляют собой идеальнуюсреду для распространения грибов [7, 22, 24, 33, 41, 56, 62, 69, 72, 84, 98, 100].Матрикс состоит из кератиноцитов, которые составляют основу ногтевойпластины и находятся в ногтевом ложе.
Рост ногтя от проксимального конца кдистальному происходит вследствие постоянного образования кератиноцитов вматриксе [62, 72, 73, 88, 96]. Полный механизм разрушения ногтевой пластиныгрибами до сих пор не ясен. Данные свидетельствуют, что при воздействиипроникающего гриба в роговые чешуйки происходит их лизис и наблюдаетсяпоражение ногтевой пластины [112, 115, 160].Проникновение грибов возбудителей идет в разном направлении, напримерпри проксимальной форме онихомикозов распростронение идет по линии ростаногтевой пластины, а в противоположную сторону при дистальной форме.Дистальная форма онихомикозов характеризуется более высокой скоростьюпроникновения гриба в сравнении со скоростью роста ногтевой пластины.Скорость поражения участков пластины в патологическом процессе высокая ипредставляется последовательностью периодов.
Активность процесса зависит отскорости вовлечения. Проксимальная форма характеризуется соответствиемскорости поражения участков ногтя и скорости роста, в этом случае ноготьпоражается по мере его отрастания [73]. Подногтевая форма онихомикозов19характеризуется продвижением гриба без значительного разрушения ногтя.Поверхностная и дистальная форма характеризуется преобладанием пораженияструктур ногтевой пластины.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
