Диссертация (1139780), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Пациент нелечился. Среди сопутствующих заболеваний – хронический панкреатит.При осмотре: поражение ногтевых пластин I, III, IV и V пальцев обеихстоп,которыехарактеризовалисьдеформацией,серо-желтымцветом,утолщением, выраженным подногтевым гиперкератозом, расслоением. ИндексКИОТОС составил – 9-12 (Фото. 6).Примикроскопическомисследованиипораженныхногтейстопобнаружены споры и мицелий патогенных грибов, при посеве – рост колонийгрибаT.
rubrum,примолекулярно-биологическом методеДНКтакжеобнаружился – T. rubrum и был выставлен диагноз: онихомикоз стоп, дистальнолатеральная форма. Перед началом лечения ДИКЖ у больного составил 22балла.101Была назначена лазерная терапия Q - Switched 1064/532 нм и Nd:YAG 1064нм – 1 процедура через 2 недели в течение шести месяцев; всего 12 процедур.Также была выполнена однократная аппаратная обработка пораженных ногтей.Пациенту было рекомендовано местная терапия в виде лака циклопирокса 8%(Батрафен) 2 раза в неделю в течение полугода и на кожу стоп крем эконазоланитрат 1% (Экодакс) 1 раз в день в течение двух недель.
Обувь былорекомендованообрабатыватьпароформалиновымдезкамернымметодом,использовать ультрафиолетовый аппарат Timson (Россия) ежедневно.Лечение переносил хорошо. Через 6 месяцев от начала лечениянаблюдалась положительная динамика в виде отрастания здоровых ногтевыхпластин с розовым цветом. Через 12 месяцев после начала терапии ногтевыепластины были нормальной толщины, не крошились, прозрачные, с блестящей ировной поверхностью (Фото 7). Результаты лабораторных исследований через 12месяцевотбиологическийначаламетодлеченияДНК(микроскопическийдиагностики,культуральныйотрицательные.
ДИКЖ после лечения составил 1 балл.Фотография 6. Пациент В. до леченияметод,молекулярнометод)были102Фотография 7. Пациент В. через 12 месяцев от начала леченияКлинический пример 4.Пациентка М., 1943 года рождения, москвичка, обратилась в клиникукожных и венерических болезней ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. СеченоваМинздрава России. Жаловалась на изменение ногтей стоп в июне 2013 года. Изанамнеза установлено, что больна около трех лет и, со слов пациентки,заражениепроизошлоприпосещениибассейна.Обращаласькдерматовенерологу по месту жительства, проводилась местная антимикотическаятерапия, без значительного эффекта.Сопутствующие заболевания пациентки: ИБС, артериальная гипертензия IIстепени.Приосмотреногтевыепластины10пальцевстопснеровнойповерхностью, серо-бурого цвета, тусклые, ломкие, расслаиваются.
Пораженияногтевых пластин относятся к тотально-дистрофической форме. ИндексКИОТОС у пациентки составил – 9-12 (Фото. 8).При микроскопическом исследовании ногтей стоп были обнаруженымицелий патогенных грибов, при посеве отмечен рост колоний гриба T. rubrum,при молекулярно-биологическом методе ДНК – T. rubrum. В результателабораторных исследований был поставлен диагноз онихомикоз стоп, тотальнодистрофическая форма поражения ногтевых пластин.103Перед началом лечения у больной ДИКЖ составлял 30 баллов. Больнаяполучала лазерную терапию Q - Switched 1064/532 нм и Nd:YAG 1064 нм – 1процедура через 2 недели в течение шести месяцев; всего получилось 12процедур.
В терапию входила однократная аппаратная обработка пораженныхногтей. Местно больная применяла лак циклопирокс 8% (Батрафен) 2 раза внеделю в течение 6 месяцев, на кожу стоп крем эконазола нитрат 1% (Экодакс) 1раза в день в течение двух недель. Обувь обрабатывалась пароформалиновымдезкамерным методом и использовалась ультрафиолетовая сушка Timson(Россия) ежедневно.Лечение проходило без побочных эффектов.
После окончания 6 месяцевотмечалось отрастание ногтевых пластин стоп более 50% от всей площади ногтя.Через 12 месяцев после начала лазерной терапии ногтевые пластины имелиздоровый цвет, ровную и гладкую, блестящую поверхность (Фото. 9).Результатылабораторныхисследованийчерез12месяцевлечения(микроскопический метод, культуральный метод, ПЦР диагностика) былиотрицательные. ДИКЖ после лечения составлял 2 балла, что показывалозначительное повышение качества жизни пациентки.Фотография 8. Пациентка М.
до лечения104Фотография 9. Пациентка М. через 12 месяцев от начала лечения105ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕВ настоящее время отмечается значительный рост грибковой инфекции.Грибковыми заболеваниями по данным ВОЗ страдает почти пятая частьнаселения планеты [115]. При микозе стоп частота поражения ногтей составляетот 18% до 40% [10, 12].
Источником заражения онихомикозом являютсянепосредственно больные и предметы, инфицированные грибами, которыеотличаются необычайной устойчивостью и долгое время сохраняются вокружающей среде [29, 30, 33, 45, 56, 70, 73].Пожилые люди болеют онихомикозом чаще, но и среди молодыхзаболеваемость находится на высоком уровне. В последнее время этозаболевание называют “возмездием цивилизации”, так как люди стали большепосещать общественные места – бассейны, бани, сауны, маникюрные ипедикюрные салоны, спортивные и тренажерные залы, фитнес клубы, гдепроисходит распространение микотической инфекции, в том числе из-занеэффективности дезинфекционных мероприятий.
Вместе с тем, наличиеонихомикоза существенно снижает качество жизни пациента, однако работ поизучению влияния этого заболевания на качество жизни человека нет.Около 50 видов грибов могут вызывать онихомикоз в качествеединственных возбудителей [18, 40, 56, 60, 66, 70, 76, 79]. В настоящее времяосновными возбудителями грибковых заболеваний являются дерматофиты,дрожжеподобные и плесневые грибы.В лабораторной диагностике грибов в настоящее время имеется дварегламентированныхметода:микроскопическийикультуральный.Микроскопический метод является простым, доступным, распространённым идешевым методом для подтверждения онихомикоза. Культуральный методисследования, или посев материала на специальные питательные среды,позволяет выявить этиологию заболевания, однако получение результатовзанимает много времени – около 2-3 недель.
В последние годы стали активноприменять молекулярно-биологический метод диагностики грибковых инфекций106(ПЦР), который позволяет быстро и качественно установить этиологиюзаболевания.Лечение больных онихомикозом является большой проблемой. Внастоящее время есть несколько методов лечения онихомикоза, среди которыхнаиболее эффективными являются системные противогрибковые препараты.
Ксожалению, многие пациенты с онихомикозом стоп имеют противопоказания дляназначенияимнеэффективны.системнойСуществуеттерапии,аобъективнаяместныепрепаратынеобходимостьзачастуюразработкиальтернативных эффективных методов лечения онихомикозов.Таким образом, целью нашего исследования стала разработка новогометода лечения – лазерной терапии онихомикозов с применением Q - Switched1064/532 нм и Nd:YAG 1064 нм.В соответствии с заданной целью одной из задач исследования былооценить эффективность и переносимость лазерной терапии с применением Q Switched 1064/532 нм и Nd:YAG 1064 нм у больных онихомикозом стоп. Длярешения поставленной задачи в нашем исследовании участвовало 80 пациентов сонихомикозом стоп, среди них было 42 женщины (52,5%) и 38 мужчин (47,5%).Пациенты были разделены, в зависимости от проводимого лечения, на двегруппы основную (n=40) и контрольную (n=40).
Средний возраст пациентов восновной группе составил – 60,4±1,6 лет, в контрольной группе – 38,6±2,3 лет.Продолжительность заболевания у всех больных, участвующих в исследовании,варьировала от 1 месяца до 10 лет и выше. Из анализа длительности заболеванияследует, что большинство пациентов имели длительность анамнеза от 1 до 3 лет32,5% (в основной группе – 17,5%; в контрольной группе – 15%), от 3 до 5 лет26,25% (в основной группе – 15%; в контрольной группе – 11,25%).Подавляющеебольшинствоучастниковисследованияимелисопутствующие заболевания: эндокринной системы – у 18 больных (22,5%);болезни сердечно-сосудистой системы – у 14 больных (17,5%); а также болезнижелудочно-кишечного тракта – у 12 больных (15%); кожные заболевания – у 8больных (10%); заболевания печени – у 3 больных (3,75%); органов дыхания – у1072 больных (2,5%); заболевания нервной системы – у 4 больных (5%).
У 19пациентов (23,75%), включенных в исследование, сопутствующих заболеванийне было выявлено.Из анамнеза установили, что у большинства пациентов включенных висследование, возможным путем заражения онихомикозом стоп было посещениеманикюрных и педикюрных салонов, что составило 23 больных (28,75%).Клинически (по классификации N. Zaias) у 38 больных (47,5%) быладиагностирована дистально-латеральная форма онихомикоза – в основнойгруппе у 17 больных (21,25%), а в контрольной у 21 больного (26,25%). Белаяповерхностная форма диагностирована у 15 больных (18,75%) – в основнойгруппе у 4 больных (5%), а в контрольной группе у 11 больных (13,75%).Проксимально-подногтевая форма у 11 больных (13,75%) – в основной группе у7 больных (8,75%), в контрольной группе у 4 больных (5%). Тотальнодистрофическая форма выявлена в исследовании у 16 больных (20%) – восновной группе у 12 больных (15%), в контрольной у 4 больных (5%).В исследовании мы также определяли тип онихомикоза по отечественнойклассификации, которая различает три типа онихомикоза.
У 57 больных (71,25%)онихомикозом стоп диагностирован нормотрофический тип: в основной группе –у 25 больных (31,25%), а в контрольной группе – у 32 больных (40%).Гипертрофический тип диагностирован – у 13 больных (16,25%): в основнойгруппе – у 8 больных (10%), а в контрольной – у 5 больных (6,25%). У 10больных (12,5%) диагностирован атрофический тип онихомикозов: в основнойгруппе – у 7 больных (8,75%), в контрольной группе – у 3 больных (3,75%).Оценка тяжести онихомикозов у больных в двух группах определялась спомощью индекса КИОТОС, разработанного А. Ю. Сергеевым. У 10 больных(12,5%) индекс находился в диапазоне 3-6, у 30 больных (37,5%) – 6-9, у 24больных (30%) – 9-12, у 13 больных (16,25%) – 12-16 и у 3 больных (3,75%) вдиапазоне 16-20. При анализе тяжести заболевания выявлено преобладаниебольных со значением КИОТОС 6-9 и 9-12, что составило 37,5% и 30%соответственно.
В основной группе выявлено большее количество больных со108значением КИОТОС в диапазоне 9-12, что составило 17,5%, а в контрольнойгруппе – 6-9, что составило 21,25%.Восновнуюгруппу(n=40)вошлипациенты,которыеимелипротивопоказания для назначения системных противогрибковых препаратов иполучали лазерную терапию на мультитехнологической платформе системыHarmony XL компании Alma Lasers (Израиль, США) с помощью насадок(модулей) лазеров Q-Switched 1064/532 нм и Nd:YAG: 1064 нм. При проведениипроцедуры сначала подключался модуль Q-Switched 1064/532 нм, плотностьэнергии которого составляла 900 мДж/см², а затем модуль с Nd:YAG: 1064 нм,плотность энергии которого составляла 200 мДж/см². Пораженная ногтеваяпластина обрабатывалась по спирали двумя видами лазеров, захватывалась всяплощадь пораженной ногтевой пластины, от двух до пяти проходов, с перерывомот 30 до 60 секунд.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
