Диссертация (1139777), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Однако насегодняшний день нет «золотого стандарта» диагностики рецидива РПЖ.Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, пациентампосле первичного лечения в процессе наблюдения рутинно следует выполнять15пальцевое ректальное исследование и измерение уровня ПСА в сыворотке крови[13]. На данный момент мониторирование уровня ПСА и его кинетики являетсянаиболее точным и ранним методом диагностики рецидива РПЖ, существенноопережающимвсебиохимическомметодырецидивевдиагностическойвизуализациидиагностическийпоиск[14].включаютПриметодыисследования, направленные на визуализацию и поиск местных и отдаленныхметастазов[22,24,трансректальное25]:ультразвуковоеисследованиес проведением последующей биопсии, остеосцинтиграфию, компьютернуютомографию, магнитно-резонансную томографию.
На определенных этапахдиагностики рецидива заболевания каждый из вышеперечисленных методов имеетсвои преимущества и недостатки, однако в целом указанные методы имеютограниченные возможности в диагностике рецидивного процесса у пациентовс низким уровнем ПСА [24, 29, 30–33].За последнее десятилетие ПЭТ/КТ заняла важное место в диагностике иоценке эффективности лечения злокачественных опухолей. ПЭТ/КТ представляетсобой высокоинформативный метод радионуклидной диагностики, позволяющийодновременно оценивать структурные и метаболические изменения в органах итканях[26].ВажнымпреимуществомПЭТ/КТявляетсяодномоментноеобследование всего тела, что позволяет диагностировать локорегионарныерецидивы, отдаленные метастазы, а также их сочетания.У больных РПЖ в ПЭТ-диагностике используется целый ряд РФП,отражающих различные стороны метаболизма опухоли:11С-Ацетат – для оценки синтеза жирных кислот,метаболизма аминокислот,рецепторов,18F-ФЛТ и18С-/18F-Холин иС-Метионин – для изученияF-ФДГТ – для оценки состояния андрогеновыхF-ФМАУ – для оценки уровня пролиферации клетки,18высокоспецифичный для РПЖмембранного антигена,11111868Ga-ПСМА на основе простат-специфическогоF-ФДГ – для оценки уровня гликолиза опухолевыхклеток [34, 35].
В настоящее время у больных РПЖ в клинической практикенаиболее широко применяется ПЭТ/КТ с холином, меченым углеродом-11(11С-Холин) либо фтором-18 (18F-Холин) [36]. Данные о первом клиническом16исследовании с использованием данного РФП у больных РПЖ было опубликованов 1998 г. [27]. Однако большая часть работ появилась в литературе относительнонедавно (с 2006 г.), и в настоящее время интерес к этому РФП продолжает расти.1.2.
Методы диагностики рецидива рака предстательной железы1.2.1. Уровень ПСА и его кинетика у пациентов с биохимическимрецидивомНа сегодняшний день наилучшим способом выявления рецидива РПЖявляется мониторирование уровня ПСА в сыворотке крови [6, 14]. По даннымЕвропейской ассоциации урологов, контроль уровня ПСА позволяет выявитьпрогрессирование заболевания у 20–30% пациентов [13].Простатический специфический антиген, являющийся гликопротеином иотносящийсяксемействукалликреинподобныхпротеаз,продуцируетсянормальными или опухолевыми клетками предстательной железы [37].
Большаячасть синтезируемого ПСА выделяется со спермой, однако незначительное егоколичество проникает и в кровоток. В сыворотке крови этот белок присутствуеткак в свободной, так и в связанной с другими веществами формах, которые всумме составляют показатель "общий ПСА". Следует отметить, что ПСА являетсяорганоспецифичным, а не онкоспецифичным показателем, и, следовательно, егоуровень может увеличиваться не только при злокачественных, но и при целомряде доброкачественных процессов, таких как доброкачественная гиперплазияпредстательной железы, простатит и др [38].Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, у пациентовпосле РПЭ и ЛТ значения ПСА, являющиеся пороговыми для диагностикибиохимического рецидива, разные: после РПЭ — более 0,2 нг/мл и после ЛТ —подъем ПСА на 2,0 нг/мл выше минимально достигнутого значения маркера [13].Кроме того, важное значение имеет кинетика ПСА.
Наиболее частоиспользуемые показатели — это скорость нарастания ПСА, которая определяетсякак абсолютный ежегодный прирост ПСА (нг/мл/год), и время удвоения ПСА(ВУПСА), выражающее экспоненциальное увеличение ПСА с течением времени17[6]. Помимо значения для диагностики рецидива РПЖ показатели кинетики ПСАимеют прогностическую ценность [39, 40, 41]. По данным ряда авторов [32, 42,43–46], у пациентов с поздним биохимическим рецидивом (> 24 месяцев послепервичного лечения), низкой скоростью нарастания ПСА (< 1,0 нг/мл в год) и/илидлинным ВУПСА (> 6 месяцев) более вероятно наличие местного рецидива. Тогдакак у пациентов с ранним биохимическим рецидивом (< 24 месяцев послепервичного лечения), высокой скоростью нарастания ПСА (> 1,0 нг/мл в год)и/или коротким ВУПСА (< 6 месяцев) высоковероятно наличие отдаленныхметастазов.1.2.2.
Трансректальное ультразвуковое исследованиеТрансректальноеультразвуковоеисследование(ТРУЗИ)ложапредстательной железы является общедоступным и распространенным методом,при котором достаточно хорошо визуализируется наиболее частая локализацияместногорецидиваРПЖпослепервичноголечения:областьпузырно-уретрального анастомоза, ретровезикальное пространство или предстательнаяжелеза [47, 48, 49].
Кроме того, метод позволяет провести трансректальнуюмультифокальную биопсию подозрительного участка под ультразвуковымнаведением. До недавнего времени ТРУЗИ в сочетании с прицельной биопсиейподозрительных зон считалась достаточно эффективным методом подтвержденияместного рецидива [50, 51]. Однако более современные исследования показаливысокую вероятность получения ложноотрицательных результатов, что можетбыть обусловлено ошибками в процедуре прицеливания [52, 53], и в одной третислучаев возникает необходимость выполнения повторных биопсий под ТРУЗИконтролем [52, 54].Многие авторы указывают на корреляцию между уровнем ПСА и частотойвыявления местного рецидива опухоли при проведении биопсии под ТРУЗИконтролем [54, 55–58]. В исследовании, включавшем пациентов после РПЭ безналичия визуализируемых метастазов, частота верификации местного рецидива18при ПСА менее 1,0 нг/мл составила только 25%, тогда как при более высокихзначениях ПСА (> 2,0 нг/мл) частота верифицированных результатов достигала53% [56].
Кроме того, при ПСА более 2,0 нг/мл вероятность полученияотрицательного результата биопсии под ТРУЗИ-контролем составила 67%,биопсии под пальцевым контролем — 57% [56]. Однако другие авторы показаливысокий процент ложноотрицательных результатов в диагностике местногорецидива как при ТРУЗИ, так и при пальцевом ректальном исследовании: порезультатам указанных методов не было выявлено ни одного гистологическиверифицированного местного рецидива в группе больных с ПСА ≤ 0,5 нг/мл [59].Несмотря на широкое использование биопсии под ТРУЗИ-контролем убольных с подозрением на прогрессирование РПЖ отрицательный результатуказанной процедуры не исключает наличия местного рецидива [60].1.2.3. ОстеосцинтиграфияНаиболее широко используемым методом диагностики поражения скелетав клинической онкологии является остеосцинтиграфия (ОС).
Хорошо известно,что метод имеет достаточно высокую чувствительность, но сравнительно низкуюспецифичность в диагностике костных метастазов, что обусловлено сложностьюдифференциальной диагностики метастатического поражения костей и обменнодегенеративных процессов [26, 61].У больных РПЖ поражение скелета определяется в 65–75% случаев,причем у 85–90% пациентов кости являются единственной локализациейметастатического процесса [62]. Этот факт определяет важность раннейдиагностики поражения скелета.В целом ряде исследований была проанализирована зависимость междучастотой выявления метастазов в кости по результатам ОС и уровнем ПСА [29, 30,61, 63].
Определенного уровня ПСА, при котором бы рекомендовалось проведениеОС у больных с подозрением на рецидив заболевания, не установлено. Висследовании Cher и соавт. 1998г. получены результаты, указывающие на низкуюинформативность ОС даже при высоких значениях ПСА: в группе больных после19РПЭ при уровне ПСА 40–45 нг/мл частота выявления костных метастазов поданным ОС составила менее 5%, а у больных с ПСА менее 30–40 нг/мл результатыОС оказались отрицательными [29].В другом, более современном, исследовании анализировалась зависимостьмежду положительными результатами ОС и кинетикой ПСА у больных послеРПЭ.
При ВУПСА менее 6 месяцев положительные результаты ОС былиполучены у 26%, а при ВУПСА более 6 месяцев — у 3%, причем по данным КТопределялисьаналогичныепоказатели:24%и 0%соответственно [63].В исследовании Kane и соавт. положительные результаты ОС выявлены восновном у пациентов с высоким уровнем ПСА (в среднем 61,3 нг/мл) и высокойскоростью нарастания ПСА (> 0,5 нг/мл/мес) [30]. По результатам исследованияДемешко и соавт. у пациентов с высокодифференцированным РПЖ (индексГлисона < 6), уровнем ПСА < 5 нг/мл и ВУПСА более 6 месяцев частотавыявления костных метастазов по данным ОС составила 0% [61].Таким образом, у пациентов с низкими значениями ПСА и его медленнойкинетикой (ВУПСА более 6 мес) ОС не обладает достаточной диагностическойценностью [61, 64].1.2.4.
Компьютерная томографияКомпьютерная томография (КТ) является высокоинформативным методомдиагностики метастазов РПЖ в легкие и печень. Однако в отношении диагностикилокорегионарного рецидива заболевания метод имеет определенные ограничения[65].Этообусловлено,впервуюочередь,наличиемвыраженныхпостоперационных и постлучевых изменений. Kramer и соавт. считают, что приКТ можно диагностировать местные рецидивы размером ≥ 2 см [66].В исследовании Kane et al.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
