Диссертация (1139768), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Конкремент диаметром 12мм самостоятельно отошел в ДПК, при этом было отмечено поступлениесливкообразногогноя,мутной,схлопьямижелчивкишку,чтосвидетельствовало об остром гнойном холангите (рисунок 20). В связи с этимбыл установлен НБД, по которому в течение 3 суток отмечалось поступлениеконцентрированнойжелчивобъёме300-350мл.Наконтрольныхфистулохолангиограммах (рисунок 21) через НБД тень ЖП однородна, сбросконтрастного вещества свободен. На вторые сутки после эндоскопическойдекомпрессии отмечено улучшение состояния больной, значительное уменьшениеболи, положительная динамика со стороны биохимических показателейсыворотки крови:63Рисунок 19.
Эндофото. Вклиненный конкремент в ампулу БСДК при остромпанкреатитеРисунок 20. Эндофото. Поступление гнойной желчи в просвет кишки послеудаления конкремента64Рисунок 21. Контрольная фистулограмма (тень ЖП однородна, сбросконтрастного вещества свободный)Уровень общего билирубина снизился к третьим суткам до 17,7 ммоль/л,лейкоциты – до 8,3х10х9 /г, а-амилаза – до 66,3 Ед/л. На контрольных УЗИбрюшной полости отмечено уменьшение в размерах головки ПЖ, отсутствиесвободной жидкости в брюшной полости, а также уменьшение в диаметре до 8мм магистральных ЖП.
Пациентка выписана на восьмые сутки с рекомендациейпроведения ХЭ в плановом порядке.4.2 Лечебные вмешательства при остром панкреатитеВ группе больных с острым панкреатитом (n=21) былопроведено40лечебных эндоскопических вмешательств, при этом – 10 пациентам (47,6%), вовторые – 7 (33,3%), на третьи и более сутки – 4 (19%).65Таблица 15Характер эндоскопических вмешательств, выполненных больным с острымпанкреатитом (n = 21)Характер вмешательстваКоличествовмешательств7Папиллотомия типичная папилловирсунготомия2Назобилиарное дренированиеБаллоннаядилатациясужений11папиллотомногоотверстия4Транспапиллярное стентирование желчных протоков3Репапиллотомия4Эндоскопическая литоэкстракция11ВСЕГО:40По данным ЭРПХГ, у 11 пациентов (52,3%) с билиарным панкреатитомбыли выявлены конкременты в магистральных ЖП. У 10 больных причинойострого панкреатита явилось рубцовое сужение в области папиллотомногоотверстия и устья ГПП.При обнаружении конкрементов выполнялась ЭПСТ с литэкстракцией иназначалась активная инфузионная терапия ОП (рисунок 22).
У 4 больных былосочетание сужения устья ГПП и холедохолитиаза, в связи с чем этим больнымбылоодномоментнопроизведеноэндоскопическоерассечениеГППитерминального отдела холедоха. После литэкстракции у всех пациентов былоотмечено свободное поступление прозрачной желчи и панкреатического секрета впросвет ДПК.Мы считаем, что сегодня не существует стандартной длины разреза при66ЭПСТ: она должна подбираться индивидуально на основании особенностейстроения терминального отдела холедоха, устья ГПП и характера заболевания.Важным является характер поступления желчи и панкреатического сока послеэндоскопического вмешательства, так как наличие гнойной желчи, фибрина изамазкообразных масс требует дополнительной ревизии и санации ЖП, а такжеустановления НБД.При ревизии желчных протоков корзинкой Дормиа у 4 пациентов во времяпервой манипуляции извлекли конкременты.Рисунок 22 .
Эндофото. БСДК после папиллотомииРисунок 23. Эндофото. Извлечение конкрементов корзинкой Дормиа67В двух случаях конкременты удалили со второй и третьей попытки. Вовремя папиллотомии у одного пациента самопроизвольно отошли камни.Механическая билиарная литотрипсия нестандартной корзинкой Дормиа (витаяпроволока) потребовалась в двух случаях (рисунок 23).Пример клинического наблюдения.Пациент Ш., 63 лет, ИБ № 813-2915.При поступлении: жалобы на боли опоясывающего характера в эпигастрии илевом подреберье, а также тошноту и двукратную рвоту.При обследовании: кожные покровы и видимые слизистые оболочкииктеричны. При пальпации живот болезненный в эпигастрии и левом подреберье.Лабораторные данные: общий билирубин сыворотки крови – 210 мкмоль/л,амилаза – 370 ед/л. По данным УЗИ, расширение холедоха до 20 мм с наличиемконкрементоввтерминальномотделехоледоха.Увеличениеголовкиподжелудочной железы до 43 мм, паренхима неоднородна.
Выполнена ЭРПХГ.Холедох расширен до 25 мм в диаметре. В просвете – два конкрементадиаметром 20 и 15 мм. ГПП расширен до 3,5-4 мм, контрастное вещество –более 10 мин задерживается в ГПП. Выполнена эндоскопическая типичнаяпапиллосфинктеротомияивирсунготомия(рисунок24.).Конкрементыпоочередно захвачены корзиной Дормиа и удалены (рисунок 25,26).
Произведенамеханическая литотрипсия. На фоне спазмалитической и дезинтоксикационнойтерапии явления острого панкреатита и механической желтухи купированы.Боли прошли. На контрольном УЗИ остается неоднородность головки ПЖ без ееувеличения. ЖП диаметром 11-12 мм, их тень однородна. На третьи суткибиохимический анализ сыворотки крови билирубин – 20 мкмоль/л, амилаза – 33ед/л.
В удовлетворительном состоянии на 9-е сутки больной выписан наамбулаторное лечение.68Рисунок 24. Эндофото. Типичная эндоскопическая папиллсфинктеротомияРисунок 25. Эндофото. Удаление конкремента корзинкой Дормиа69Рисунок26.Холангиограмма.Расширенныйгепатикохоледохсконкрементами. Момент удаления конкремента корзинкой Дормиа.Трудности при механической экстракции камней возникали при крупныхкамнях, их проксимальной локализации и при фиксированных конкрементах вЖП, затрудняющих проведение корзинки.
Частичное удаление камней былопроизведено в четырёх случаях. При выполнении литотрипсии рентгенологическиконтролировался надежный и необходимый для разрушения захват камня. Исходяиз этого, механическую литотрипсию осуществляли преимущественно в верхнихотделах желчного протока, где нет опасности вклинения неразрушенного камня вузкийотдел желчного протока. Применение механическойлитотрипсиирасширило возможности лечения механической желтухи эндоскопическимиметодами.Санация желчевыводящей системы не всегда может быть обеспечена толькооперациями ЭПСТ, механической экстракцией конкремента и механическойлитотрипсиейбезпримененияназобилиарногодренированияиэндопротезирования.
Особенно это касается тех случаев, когда есть гнойныйхолангит или неудачные попытки при первичном вмешательстве. Показаниями кприменению НБД послужили гнойный холангит и необходимость многоэтапноголечения. Выполнение назобилиарного дренирования затруднялось наличиемкрупных «складированных» и плотно фиксированных камней в протоке, врезультате чего дренажи сворачивались в просвете или с трудом проводились в70проксимальные отделы желчного протока. Для проверки положения дренажапроводились контрольные холангиографии. Всего было проведено: в 11 случаях –НБД (52,4%), в 3 случаях (14%) – транспапиллярное стентирование (приневозможности устранить холедохолитиаз у пациентов с острым панкреатитом свысокой степенью риска проведения повторных эндоскопических вмешательств).Клинический примерПациентка Ж., 87 лет, ИБ № 1366-2015 поступила 19.09.2015 г.
вэкстренном порядке в отделение хирургии с жалобами на боли в эпигастральнойобласти, левом подреберье, тошноту, рвоту и желтушность кожных покровов.Выраженная ДН и СН. В анамнезе бронхиальная астма. Состояние тяжелое.Год назад выполнена лапароскопическая холецистэктомия.При обследовании: кожные покровы и видимые слизистые оболочкижелтушной окраски. Одышка, ЧДД – 24 в мин.
ЧСС – 120 в мин. При пальпацииживот вздут, болезненный в проекции поджелудочной железы. Симптомовраздражения брюшины нет. Перистальтика вялая. При поступлении: общийбилирубин – 122 мкмоль/л, амилаза – 289 ед/л, УЗИ — холедох расширен до 16 мм,в просвете конкремент 15 мм. Головка поджелудочной железы повышеннойэхогенности, увеличена до 44 мм. Выполнена ЭРХПГ. Холедох расширен до 15 мм.В терминальном отделе холедоха определяется округлой формы конкремент до12 мм.При дуоденоскопии: продольная складка отсутствует, БСДК плоскийдиаметром 3 мм. С учетом тяжелого состояние пациентки и техническойневозможностипроведенияширокойпапиллотомиибыловыполненоограниченное рассечение БСДК и установлен транспапиллярный пластиковыйстент типа «Амстердам» длиной 7 см и диаметром 8,5 Fr.
(рисунок 27).Состояние больной улучшилось, и была начата дезинтоксикационная ипротивовоспалительная терапия. На 7-е сутки после манипуляции общийбилирубин составил 28 мкмоль/л, амилаза – 36 ед/л. В удовлетворительномсостояниивыписанана10-есуткигоспитализации для удаления конкремента.срекомендациейпоследующей71Рисунок 27 . ЭРХПГ. Стент в желчном протокеПрименение малоинвазивных операций (ЭРХПГ, ЭПСТ, МЭК, МЛТ, НБД)позволило изменить тактику лечения острого панкреатита. Особенно актуальноэто становится для пациентов пожилого возраста, когда из-за наличиясопутствующей патологии со стороны сердечно – сосудистой и других системорганизма, в проведении традиционного хирургического вмешательства можетбыть отказано.У 8-ми пациентов после ранее выполненной ЭПСТ диагностировановыраженное рубцовое изменение в области папиллотомного отверстия, при этом увсех пациентов наблюдалась клиническая картина ОП. При визуальном осмотре у4-х пациентов отверстие было представлено в виде плотной рубцовой тканидиаметром около 1 мм, при этом был участок расширенной продольной складки.На ЭРХПГ было отмечено расширение гепатикохоледоха до 14-15 мм в диаметрепротяженным сужением длиной до 1,5 мм.
Этим пациентам выполнилирепапиллотомию и увеличили отверстие до 6 мм в диаметре, при этом в отверстиеоткрылся ГПП, из которого стал активно поступать панкреатический секрет.У 4-х пациентов с рестенозом папиллотомного отверстия отсутствовалианатомические признаки возможного повторного рассечения папилолтомногоотверстия.ВсвязисэтимпациентамвыполнилиЭБДбалонными72диллятационными катетерами высокого давления, начиная с диаметра раскрытиябаллона 3 см и поэтапно доводя до 8-10 мм (рисунок 28).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
