Диссертация (1139768), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Другие больные с билиарным панкреатитом невошли в исследуемую группу, так как тактика лечения таких больных и методикаэндоскопических вмешательств принципиально отличаются друг от друга, ипоэтому дополнительные КТ и МРТ исследования не проводились ( рисунок 16 а).а)б)Рисунок 16.
Эндофото. а) Ущемленный конкремент БСДК при остромпанкреатите; б) Извлечение конкремента БСДКВсе больные, у которых диагноз УК был подтверждён визуально,нуждалисьвпроведенииэкстреннойдекомпрессиимагистральныхЖП.56Особенностью эндоскопических операций в таких клинических ситуацияхявляетсяиспользованиенеканюляционныхвариантовпапиллотомиибезпредварительно выполненной РПХГ. Поэтому, ориентируясь на анатомическиеобразования ДПК, и в частности, размер и форму продольной складки, можнопроводить папиллосфинктеротомию. Разрез начинали в проксимальной частирасширенной продольной складки в направлении БСДК. При этом объем ЭПСТдолжен был соответствовать размеру конкремента. У 52 пациентов (86%)конкремент отошел в просвет ДПК сразу после рассечения продольной складки, а8 пациентам (14%) потребовалось выпонение дополнительной литэкстракциикорзинкой Дормиа (рисунок 16 б).Таблица 12.Характер эндоскопических вмешательств, выполненных больным сущемленным конкрементом папиллы (n = 60)КоличествоХарактер вмешательствавмешательствПапиллотомия атипичная60Назобилиарное дренирование33Баллонная дилатация сужений желчныхпротоков и папиллотомного отверстия1Репапиллотомия2Эндоскопическая литоэкстракция8Частичноеудалениекамнейжелчныхпротоков1Сразу после рассечения и отхождения конкремента отмечено активноепоступление вязкой, застойной, мутной с хлопьями желчи, при этом у 24 больных(40%) сначала отходил сливкообразный гной (рисунок 17).57Рисунок 17.
Эндофото. Поступление сливкообразного гноя из желчногопротока при оатсром гнойном холангитеРезультаты папиллотомии в 1-ой группе подтвердили клинический диагнозОГХ. При анализе результатов лечения этих больных было отмечено, что ОГХ в100% процентах случаев сочетался с ОП.При анализе сроков проведения декомпрессии ЖП от начала заболеваниябыло отмечено, что у наибольшего количества больных, у которых ОП развилсяна фоне УК папиллы, декомпрессия ЖП была проведена на более поздних срокахот момента начала развития болевого приступа и механической желтухи (таблица13).Таким образом, отягощающими факторами развития ОП явились наличиеХП в анамнезе, гнойный холангит, а также сроки проведения декомпрессии ЖП.58Таблица 13.Уровень общего билирубина крови и время проведения декомпрессиижелчных протоков у больных острым панкреатитом (группа 1) и без измененийподжелудочной железы (группа 2).Группы больныхСрокГруппа 1 (n=36)декомпрессииУровеньот началазаболеванияГруппа 2 (n=24)Числобольных (%)УровеньобщегоЧислобилирубина,больных (%)мкмоль/л*Менее 6часов6-12 часовБолее 12часовобщегобилирубина,мкмоль/л*21 (80,4 (1,8 %)60,4±10,1**11 (32,3 %)110 ± 12,1**4 (15,4 %) 122,1±15,3**19 (55,9 %)173,1± 18,7**1 (3,9 %)7%)57,5±5,3**203***уровни билирубина в группах не отличается**отличие уровней билирубина по срокамИз таблицы следует, что развитие острого билиарного панкреатитанаблюдалось у пациентов, которым была проведена декомпрессия желчных путейпозже 12 часов от начала заболевания.
У пациентов, которым эндоскопическаяпапиллотомия и литэкстракция была проведена в ранние сроки (менее 6 часов),острый панкреатит развился только у 4 больных (1,8%). Мы не обнаружилизависимость развития острого билиарного панкреатита от уровня общегобилирубина сыворотки крови.Зависимостьразвитияострогогнойногохолангитадекомпрессии желчных протоков представлена в таблице 14.отвремени59Таблица 14Уровень общего билирубина крови и время проведения декомпрессиижелчных протоков у больных различных группБез гнойного холангитаОстрый гнойныйСрокхолангитдекомпрессииЧислобольных (%)Менее 6 часов22 (81, 5%)УровеньЧислоУровеньбилирубина,больныхбилирубина,мкмоль/л(%)мкмоль/л59,5±5,7460,4±10,1(12,1%)6-12 часов4 (14,8 %)122,1±15,312 –24 часов и1 (3,7 %)203более10107±11,7(30,3%)19173,1±18,(57,6%)Р0,06580,057870,07560,0568Наибольшее количество случаев развития острого гнойного холангитанаблюдалось у пациентов, которым была проведена декомпрессия желчных путейпозже 12 часов от момента поступления в клинику.
У пациентов, которымэндоскопическая папиллотомия и литэкстракция были проведены в ранние сроки(менее 6 часов), острый гнойный холангит развился только в 4 случаях (12,1%).33 пациентам (55%) был установлен временный назобилиарный дренаж,который позволил не только адекватно санировать ЖП на фоне ОГХ, но ипровестивпоследующемконтрольныефистулографиидлявизуализаииоставшихся конкрементов в ЖП.На контрольных фистулохолангиограммах через 2-3 дня с моментаэндоскопической операции у 25 больных (41%) были обнаружены разные поформеидиаметруконкременты,которыепотребовалидополнительнойэндоскопической операции, направленной на литэкстракцию. Сроки выполнения60повторных эндоскопических манипуляций зависели от клинической картинызаболевания и, в частности, от снижения проявлений признаков ОП снормализацией биохимических показателей сыворотки крови.
Клиничекиенаблюдения показали, что сроки выполнения повторной литэкстракции составили6±2,5 дней.В результате проведения эндоскопических вмешательств у 4 пациентов(6,7%) из обеих групп были отмечены следующие постманипуляционныеосложнения: у двух пациентов (3,35%) – кровотечение из области БСДК послепапиллотомии, которое было остановлено эндоскопическим методом при помощидиатермокоагуляции, у двух пациентов (3,35%) – постманипуляционныйпанкреатит, который купировался после проведения симптоматической терапии.В послеоперационном периоде у трех пациентов (5%) из 1-ой группы острыйпанкреатит осложнился панкреонекрозом, при этом у 1 человека с последующимлетальным исходом.
Таким образом, общая летальность в обеих группахсоставила 1,67 %.Больных с УК в терминальном отделе ОЖП следует относить к пациентам сургентной хирургической патологией. Диагностика УК основывается в основномна данных клинической картины заболевания, УЗИ и дуоденоскопии. При этомэндоскопический метод является одновременно диагностическим и лечебнымхирургическим вмешательством, направленным на восстановление желчеоттока.Для выполнения декомпрессии желчных протоков при ущемленномконкрементерекомендуетсяосуществлятьнетипичнуюнекaнюляционную(игольчатую) папиллотомию, так как «кaнюляционные» варианты проведенияэтой операции технически невозможны. При визуализации конкремента или егочасти в отверстии БСДК возможно осуществление папиллосфинктеротомии безпредварительного проведения контрастирования желчных протоков.
В этихслучаях сфинктеротомный разрез можно начинать как от отверстия папиллы впроксимальном направлении, так и со стороны продольной складки, постепеннопродлевая до отверстия БСДК. Как правило, после папиллотомии конкремент61самостоятельно отходит в просвет ДПК, и дополнительных эндоскопическихманипуляций по его извлечению не требуется.При отсутствии возможности в ночное время выполнять ретрограднуюхолангиографию, остается неизвестным состояние магистральных ЖП, поэтомувсем больным с удаленным вклиненным конкрементом впоследствии необходимовыполнить обязательную холангиографию, чтобы не пропустить оставшиесяконкременты в ЖП. Клинические наблюдения показали, что у 50 больных (83%)былдиагностированмножественныйхоледохолитиаз,которыйнафонеущемленного конкремента БСДК потребовал дополнительной эндоскопическойлитэкстракции, проведенной в плановом порядке. Как показали исследования,ранние сроки декомпрессии ЖП позволяют снизить частоту развития ОП ипанкреонекроза, а также быстро ликвидировать явления гнойного холангита.Благодаря такой тактике и технике выполнения эндоскопических операцийзначительно снижается число послеоперационных осложнений.
В то же время,если произошло ущемление конкремента в дистальном отделе холедоха и каменьне визуализируется при дуоденоскопии, то выполнение папиллотомии безпредварительной холангиографии опасно. Проведение папиллотомии «вслепую»может привести к травме устья ГПП с развитием острого панкреатита вплоть допанкреонекроза.
На основании результатов лечения больных с ущемленнымконкрементом БСДК в послеоперационном периоде рекомендуется проводитьинтенсивную инфузионную терапию, направленную на профилактику развитияОП, особенно у больных с гнойным холангитом, у которых в анамнезе имелисьпризнаки хронического панкреатита. Данная тактика лечения позволяет снизитьколичество послеоперационного ОП и летальность.Клинический пример:Пациентка А., 60 лет, ИБ №17644-2015 поступила 06.02.2015 с жалобамина боли в правом подреберье опоясывающего характера в течение несколькихчасов, пожелтение кожных покровов, повышение температуры до 39 С.
Изанамнеза известно, что пациентка страдает хроническим панкреатитом ижелчекаменной болезнью в течение 10 лет.62При осмотре: выраженная желтушность кожных покровов и видимыхслизистых оболочек. При пальпации живота выраженная болезненность вэпигастрии, левом и правом подреберьях. Симптомы раздражения брюшинысомнительны.
Моча темная.По лабораторным данным: лейкоцитоз при поступлении 21,7 х 10х9 /л,билирубин общий – 155,8 ммоль/л, а-амилаза – 1489 ед/л. Пациентке выполненоУЗИ, по результатам которого визуализируется увеличенная до 40 мм головкаподжелудочной железы, холедох до 13 мм в диаметре, свободная жидкость до100 мл по левому латеральному каналу. Желчный пузырь увеличен в размерах, вегопросветемножественныеразнокалиберныеконкременты(6-15ммдиаметром).При ЭГДС: слизистая оболочка желудка гиперемирована, имеется отек,мелкие петехиальные кровоизлияния слизистой оболочки ДПК, просвет кишкидеформирован за счет давления извне. В нисходящей части ДПК резкорасширенная шаровидной формы продольная складка, слизистая над нейистончена, гиперемирована и из воспаленного отверстия папиллы в просвет ДПКвизуализируется конкремент в устье БСДК (рисунок 19).Диагноз: ущемленный конкремент, острый билиарный панкреатит.Больной произведена атипичная папиллотомия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
