Диссертация (1139768), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Подобные изменения были отмечены у 85,4 % больных .Рисунок 10. Эндофото. множественные эрозии и геморрагии желудка принеинфецированном панкреонекрозе47а)Рисунок 11.б)Эндофото а - Плоская язва двенадцатиперстной кишки принеинфицированномпанкреонекрозеб–плоскаяязважелудкапринеинфицированном панкреонекрозеПри осмотре нисходящей части ДПК было отмечено что у 19 ( 35,2%)имелась деформация резко увеличенной продольной складки ДПК , чтозначительно затрудняло осмотр и обнаружение БДСК. Отек папиллы с наличиемв его отверстии вклиненного камня был обнаружен у 3 пациентов (5,5%).
(рисунок 12)Рисунок 12.Эндофото . Ущемленный конкремент сфинктера Одди принеинфицированном панкреонекрозе483.2.2. Изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстнойкишки у больных с панкреонекрозом ( группе II В)У пациентов в подгруппе II В в 6 (16,7% )случаях были отмечены нетолькогиперемия,отечностьслизистойпищевода,ноиединичныеповерхностные эрозии в дистальном отделе пищевода, что соответствовалопризнакам эрозивного эзофагита (рисунок 13 а,б).а)б)Рисунок 13. Эндофото а,б) - Эрозивно – язвенный эзофагитприинфицирован ном панкреонекрозе.Более выражены были в этой подгруппе изменения со стороны желудка, аименно у25 (69%) пациентов отмечался отек слизистой оболочки, болеевыраженные складки, гиперемированныес эрозиями.
(3.8) Так же в болееполовине случаев отмечалось оттеснение извне просвета желудка, чтодеформируя желудок затрудняло осмотр в 58,3% случаев. . У пациентов II Bгруппы было отмечено зияние привратника в 8 (23%) случаев , а также выявленаязва до 1 см в области антрального отдела в 1 (2,8%) случае. Дуоденогастральный рефлюкс наблюдался в 64% случаев во IIB группе.Во IIB группе визуализировались в 3 случаях (9 % ) острые язвы, которыелокализовались в луковице двенадцатиперстной кишки.
По форме язвы былиовальные,диаметромдо5-8мм,располагались,какправилонагиперемированной, отечной, легко ранимой слизистой ( рисунок 14). В одном49случае были обнаружены множественные ( три ) острые язвы двенадцатиперстнойкишки.Рисунок 14 Эндофото. Плоские множественные эрозии желудка и язвы приинфицированном панкреонекрозеОтличительной особенностью воспалительных изменений со стороныслизистой оболочкижелудка и двенадцатиперстной кишки особенно привыраженной клинической картине острого панкреатита является их локальныххарактер по задней стенке желудка и медиальной стенке ДПК.а)б)Рисунок 15.
Эндофото а, б - Язва луковицы и сужение просвета ДПК приинфицированном панкреонекрозе.50Характерным для острого панкреатитаявляется наличие косвенныхпризнаков воспалительного инфильтрата в зоне поджелудочной железы –оттеснение задней стенки желудка и сужение просвета ДПК.У больных панкреонекрозом головки поджелудочной железыхарактерным эндоскопическим признакомнаиболееявились сдавление, деформацияпросвета и смещение ДПК(42,6%) . При этом также нарушалась складчатостькишки, просвет ее приобретал щелевидную форму , а выраженный отек слизистойоболочки не позволял у 12,0 % больных провести эндоскоп в дистальные отделыкишки и визуализировать БСДК.
Резкое увеличение и деформация продольнойскладки было отмечено у больных как со стерильным так и с инфицированнымпанкреонекрозом, при этому больных свклиненным камнемв ампулусфинктера Одди также отмечалось увеличение продольной складки ДПК. Приналичии вклиненного конкрементапродольная складка имела характернуюшаровидную форму, под ней располагался БСДК, из расширенного отверстияпапиллы визуализировали часть конкремента.У больных острым интерстициальным панкреатитом изменения слизистойоболочки желудка отмечается значительно режепо сравнению с изменениямислизистой оболочки ДПК. В основном изменения слизистой оболочки ДПК былисвязаны с отеком, папиллитом и сужением просвета кишки.ЗаключениеПри анализе изменений слизистой оболочки больных панкреонекрозомпри этом изменения были отмечены во всех верхних отделах ЖКТ.Явленияэзофагита при панкреонекрозе вероятно можно объяснить нарушением моторикии вследствие этого нарушением эвакуации из полости желудка , при этом убольных с инфицированным панкреонекрозомэзофагит, различные степенивыраженности гастрита наиболее часто диагностируются при инфицированномпанкреонекрозе вследствие гнойной интоксикации больного51При стерильном панкреонекрозе изменения слизистой оболочки большехарактерны для больных панкреатитом при этом отмечается незначительноеувеличение, деформация просвета желудка, ДПК с нарушением рельефаслизистой оболочки однако увеличивается количество пациентов с эрозивнымиизменениями слизистой оболочки как желудка, так и ДПК.При инфицированномпреобладаютпанкреонекрозе по сравнению со стерильнымболее грубые изменения слизистой оболочки ДПК, которые восновном проявляются в виде эрозивно – язвенных поражений.
Вероятно этообъясняетсяинтоксикации.тяжестью течения основного заболеванияК косвенным признакампанкреонекрозаи явлениямиможно отнестимножественные эрозии слизистой оболочки ДПК, при этом при инфицированномпанкреонекрозе они встречаются в 9 раз чаще, по сравнению со стерильнымпанкреонекрозом. В то время как при остром интерстициальном панкреатитеподобные изменения слизистой встречаются в полости желудка. К косвеннымпризнаком панкреонекроза также следует отнестиувеличение, деформациюпродольной складки ДПК. Во всех группах пациентов встречались изменения состороны БСДК, по этому признаку невозможно косвенно судить о степениострого панкреатита, за исключением пациентову которых через отверстиеБСДК был виден конкремент.В целом по косвенным признакам изменения слизистой оболочки верхнихотделов ЖКТ можно судить о степени острого панкреатита и предположитьсроки развития инфицированного панкреонекроза.Все больные панкреонекрозом требуют проведения специфическоголечения направленного на защиту слизистой оболочки ЖКТ.52ГЛАВА 4.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ЛЕЧЕБНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВАПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ И ПАНКРЕОНЕКРОЗЕЭндоскопические лечебные вмешательства при остром панкреатите ипанкреонекрозе были выполнены у 97 больных. У всех больных диагноз былустановлен на основании клинической картины заболевания, лабораторных иинструментальныхметодовисследования(КТ,МРТ,УЗИ).Характерэндоскопических операций представлен в таблице 9. Всего было выполнено 211различных ретроградных эндоскопических вмешательств на ЖП и ГПП упациентов с ОП и ПН.Таблица 9. Характер эндоскопических вмешательств, выполненных больным сострым панкреатитом и панкреонекрозом (n = 97)Характер вмешательстваКоличествовмешательствПапиллотомия ;67Вирсунготомия2Назобилиарное дренирование48Назопанкреатическое дренирование5Баллонная дилатация сужений папиллотомного отверстия4Транспапиллярное стентирование желчных протоков7Удаление пластиковых стентов из желчных протоков3Репапиллотомия3Транспапиллярное стентирование главногопанкреатического протоканазопанкреатическое дренирование + назобилиарноедренирование64стентирование желчного и панкреатического протоков6Эндоскопическая литоэкстракция67ВСЕГО:211534.1 Острый панкреатит и его преддикторы на фоне ущемленногоконкремента сфинктера ОддиВ результате комплексного обследования больных механической желтухой,у 60 пациентов был диагностирован ущемленный конкремент сфинктера Одди.Диагноз был поставлен на основании данных УЗИ и дуоденоскопии.
При этом неу всех больных механической желтухой при ущемлённом конкременте папиллывозникает ОП, поэтому эти пациенты были разделены на две группы. В 1-уюгруппу вошли 34 пациента с УК БСДК и острым панкреатитом, во вторую – 26пациентов без поражений ПЖ. Все пациенты поступили в клинику в экстренномпорядке с наличием выраженного болевого синдрома на фоне обтурационнойжелтухи (уровень билирубина сыворотки крови от 120 ммоль/л до 546 ммоль/л).При изучении анамнеза у 26 пациентов (76%) 1-ой группы ранее диагностированхронический панкреатит, а из 2-ой группы только у двух пациентов (8%).Клинические признаки острого гнойного холангита (ОГХ) были диагностированыу 30 пациентов (88%) из 1-ой группы и у 3 пациентов (12 %) из 2-ой (таблица 10).Таблица 10.Характеристика больных различных групп по наличию острого гнойногохолангита и хронического панкреатита в анамнезе№Группы больныхп/пОстрый гнойныйХроническийхолангит (числопанкреатит в анамнезебольных, %)(число больных, %)1ОБП30 (12%)26(76%)2Без ОБП3 (12%)2 (8%)0,06140,0564РВанамнезеуказано,что31пациентубыларанеевыполненахолецистэктомия, а у 3 пациентов – эндоскопическая папиллотомия.Анализ лабораторных данных показал, что при остром панкреатитенаблюдалось увеличение лейкоцитов до 18,6±6,0 х10х9 г/л и повышение аамилазы до 1054±118 Ед/л.
( таблица 11).54Таблица 11.Лабораторные показатели при поступлении в стационар у больных с острымпанкреатитом (1-ая группа) и без изменений поджелудочной железы (2-ая группа)Группы больныхПоказательАктивностьа-амилазы,ед/л.Лейкоциты, г/лОбщийбилирубин,ммоль/лГруппа 1 (n=34)Группа 2 (n=26)1054 ±11854±16 *18,6±6,0 х10х97,5±2,1 х10х9 *226±34,7127±21,9**достоверное отличие (p< 0,05)При поступлении всем больным было выполнено УЗИ брюшной полости.По данным УЗИ-диагностики, у 31 пациента (1,7%) из 1-ой группы отмеченоувеличение головки поджелудочной железы (до 45 мм) и увеличение тела (до 36мм), повышение эхогенности и нечеткие очертания; у 28 пациентов (46,7%) из тойже группы было выявлено расширение главного панкреатического протока до 3мм в диаметре (ГПП).
УЗИ-диагностика также показала, что у 17 пациентов(28,3%) из 2-ой группы не выявлено изменений поджелудочной железы, у трёхпациентов (5 %) из той же группы выявлено наличие выпота в сальниковой сумке.У 12 человек (20%) из обеих групп визуализация была затруднена в связи сналичием газов и содержимого кишечника.В связи с выраженной механической желтухой всем больным обеих группвторым этапом обследования была выполнена дуоденоскопия, а КТ исследованиене проводилось.Всемпациентамбыливыполненыразличныеэндоскопическиевмешательства с целью декомпрессии и санации ЖП.Сравнение данных дуоденоскопии двух групп показало, что у больных 1-ойгруппы были отмечены более выраженные изменения слизистой оболочкижелудка и ДПК, имелись точечные высыпания на слизистой кишки, что косвенноподтверждало диагноз острого панкреатита.
Складки слизистой оболочки ДПК55были рыхлые, увеличенные в размерах, плохо расправлялись при инсуфляциивоздухом; отмечалась деформация просвета ДПК за счет сдавления извнеувеличенной головкой поджелудочной железы. У всех пациентов наблюдалосьувеличение и деформация продольной складки ДПК, явления папиллита,увеличение размеров БСДК до 6-8 мм, и у всех больных из отверстия папиллыопределялся конкремент, который полностью обтурировал отверстие БСДК, всвязи с чем поступление желчи в просвет ДПК не отмечалось. Следует отметить,что в контрольную группу и группу больных с острым панкреатитом сущемлённым конкрементом папиллы были включены только пациенты, укоторых во время эндоскопического исследования был установлен диагнозущемлённого конкремента БСДК.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
