Диссертация (1139768), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Диагностическая лапароскопия (панкреонекроз)302.3 Эндоскопические лечебные вмешательства2.3.1 Эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография(ЭРХРГ)Эндоскпическая ретроградная холангиопанкреатография(ЭРХПГ) являетсякак диагностическим методом исследования заболевания желудочно – кишечноготракта , а также и методом, который применяется с лечебными целями. Привыполнении ЭРХПГ можно выявить нарушение проходимости ( частичную илиполную обструкцию) желчных и панкреатических протоков в связи с выявлениемконкрементов, образований доброкачественного или злокачественного генеза идругих патологических состояний.В экстренных случаях при выявленном ущемленном конкременте БСДК ,холангите,верификациимножественноголечебной целью проводилась канюляцияхоледохолитиазапациентамбольшого сосочка ДПКспостандартной методике с использованием проволочных проводников, извлечениеконкрементов из ЖП, имплантировались поддерживающие стенты.2.3.2 Эндоскопическая папиллосфинктеротомияВнашейработепапиллосфиктеротомииосновнымпоказанием(ЭПСТ) был доступ к ЖПкэндосопическойпри заболеванияхгепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) (n = 292).Вариантами доступа к ЖП в области папиллы были: ЭПСТ,эндоскопическая супрапапиллярнаяэндоскопическаярепапиллотомияхоледоходуоденостомия ( СПХДС) и( ЭРПТ) – рассечение стриктурыпапиллотомного отвестия.Эндоскопическийдоступвыбиралсявовремяоперативноговмешательства и зависел от анатомических особенностей папиллярной частибольшого сосочка ДПК.
( таблица 5).31Таблица 5Варианты эндоскопического доступа к желчным протокамКоличествоВарианты1случаевЭндоскопическаяпапиллотомия%23781,25117,441,4292100Эндоскопическая2супрапапиллярнаяхоледоходуоденостомия3ЭндоскопическаярепапиллотомияВсего:Эндоскопические вмешательства для доступа к ЖП были выполненытремя разными способами по стандартной методике (таблица 6).Таблица 6Способы эндоскопического доступа к желчным протокам (n = 292)Способы эндоскопического доступаКоличествок желчным протокамслучаев%1Канюляционый24182,52Неканюляционный186,23311,3292100Комбинированный3(сочетаниеканюляционногоинеканюляционного способа)Всего:С цельювыполнения эндоскопического доступа использовалиразличные типы папиллотомов, позволяющих произвести безопасное иадекватное рассечение тканей. (рисунок 3 а,б,в,г)32а)б)в)г)Рисунок3.
а – типы канюляционных папиллотомов; б – торцевой(игольчатый) папиллотом; в – канюляционая папиллотомия; г - рассечениетканей игольчатым папиллотомомПрианализедоступовкпапиллепредпочтениеотдаваликанюляционной папиллотомии, которая проводилась по проводнику ипозволяла контролировать направление струны-электрода и объём рассечениятканей.Длина папиллотомного разреза зависела от характера заболевания,длиныпродольнойскладки,размеровпатологическихвключений(конкрементов) и составляла 10 – 15 мм.
В 43 случаях была выполненаограниченная (не более 8 мм) папиллотомия.Выполнение канюляции по проводнику выполняется преимущественно в33случаях, когда имеетсязатруднение проведения инструмента или припостоянном попадании катетера в панкреатический проток. Техника проведениязаключается в том, что под контролем рентгена проводник заводится в нужныйпроток , а далее проток контрастируется с целью выявления патологии. Важнооставлять струну в протоке во время рассечения , так как это добавляетстабильности инструменту и предотвращает выпадение папиллотома во времяпроцедуры. При выполнении ЭПСТ рекомендуется использование покрытых (изолированных) струн – проводников. 2.3.3 Извлечение конкрементов и дренирующие вмешательстваУ больных билиарной этиологией панкреатита было выполнено извлеченийкорзинкой Дормиа, катетер Фогарти использовался так же использовался внекоторых случаях и у 5 пациентов конкременты отошли самостоятельно.Баллонная дилатацияЭндоскопическаябаллоннаядилатация(ЭБД)выполнена4пациентам, которым позже было выполнено стентирование.
Балонная дилятациявыполнена с помощью инструментом с диаметром раскрытия баллона от 4 до 10мм. (рисунок 4)Рис. 4 Эндоскопические баллонные дилатационные катетеры34Методика проведения дилятации провдилась также по струне – проводнику,заведенному через суженную часть папилотомного отверстия в ЖП [14,66,81].Затем проводился рентгеноскопический контроль и расправление баллона длялучшей визуализации под давлением 6-8атм (максимально до 10 атмосфер).После проведения дилятации с целью поддержания просвета вЖПустанавливается НБД или эндопротез.2.3.4 Назобилиарное дренированиеНазобилиарное дренирование (НБД) было выполнено у 48 больных сострымпанкреатитом,иявилосьэффективнымметодомнормализациижелчеоттока.Методика проведения НБД заключалась в проведении через папиллудренажа длиной 180 см, внутренний диаметр которого составлял 2 мм, анаружный 2,8 мм в желчные протоки выше зоны препятствия, погружной конецкоторого имел 2-3 отверстия и форму типа pig tail или прямую.Перед выполнением НБД осуществляли ЭРХПГ для определения уровня иместа установки дренажа.
Схема НБД представлена на рисунке 5.Рисунок 5. Схема установки и работы назобилиарного дренажа.Данный метод декомпрессии ЖП позволяет контролировать поступлениежелчи , а также проводить контрольные фистулохолангиограммы, а в некоторыхслучаях осуществлять дозированную декомпрессию ЖП. НБД в нашей работе35проводилось с целью разрешения явлений острого холангита, санирования идекомпрессии ЖП [85,86]Период декомпрессииот момента назобилиарного дренирования ЖПсоставил 5 – 9 суток, при этом удалось добиться нормализации лабораторныхпоказателей и разрешения явлений холангита, ликвидации интоксикации иулучшения общего состояния больных. Применение этой эндоскопическойметодики позволилаподготовить больных к эндоскопической операции,повысить ее эффективность и уменьшить количество послеоперационныхосложнений.В случае невозможности санации холедоха от камней, а также при наличииэндоскопических признаков гнойного и фибринозного холангита пациентамвыполняются дренирующие вмешательства.
К ним относятся назобилиарноедренирование и эндопротезирование.С целью адекватной санации после постановки НБД в послеоперационномпериоде проводится промывание ЖП растворами антисептиков до 4-6 раз всутки до нормализации клинических и лабораторных показателей. Дискомфортдля пациента при применении данной методики ипотери желчи являютсянедостатками данной методики.2.3.5 Стентирование главного панкреатического протока и желчногопротокаДля стентирования ЖП использовались пластиковые дренажные трубкифирм «Cook», «MultiFlap» различающиеся: по форме – «Танненбаум» ( прямые),«Амстердам» ( односторонние изогнутые) и «pig tail» (одно – или двусторониеизогнутые); с боковыми отверстиями на обоих концах, что обеспечиваетвыведениежелчи, даже если дистальная часть стента «упирается» в стенкужелчного протока (рисунок 6); диаметры использовались разные от 7 до 12 Fr, по36длине – от 5 до 15 см.
Диаметр эндопротезов определялся размерами биопсийногоканала дуоденоскопа.Стентирований ГПП проведено у9 пациентов, стентирований ЖПпроведено 10 пациентам при остром панкреатите и панкреонекрозе.а)б)Рисунок 6 Варианты конструкций пластиковых стентов:а – билиарный стент; б – панкреатический стентПринципиальное отличие стента панкреатического множество боковыхдырок, которое позволят дренировать панкреатический сок.2.3.6 Эндопротезирование холедоха и ГППЭндопротезированиеможетслужитькакметодомподготовкикпоследующему эндоскопическому или хирургическому вмешательству или какспособ окончательного лечения у пациентов с высоким анестезиологическим иоперационным рисками [43,66].
Применение стентов типа «pig tail», где имеютсязакругленные концы стента фиксируют эндопротез в просвете желчных путей. Втечение нескольких недель или месяцев просвет стента закрывается , но в данномслучаеонпредотвращаетобтурациюпросветажелчногопротокаипредотвращает смещение конкремента в дистальные отделы.2.4 Статистическая обработка результатов исследованияСтатистическийанализполученныхрезультатоввыполнялсяс37использованием IBM SPSS Statistics for Windows (версия 22.0). Полученныерезультаты обрабатывались методами дескриптивной статистики и критериямиоценки достоверности межгрупповых различий.
Результаты представлены в видесреднеарифмитической и стандартной оценки средней ( M±m). Межгрупповоесопоставление показателей производилось с помощью критерия хи-квадрат поПирсону [62].38ГЛАВА 3. ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ У БОЛЬНЫХ СОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ И ПАНКРЕОНЕКРОЗОМВсем 297 больным были выполненыэзофагогастродуоденоскопическиеисследования для оценивания состояния слизистой оболочки верхних отделовЖКТ. Больные были разделены на две группы: в 1 группу вошло 207 ( 69,7%)пациентов с острым панкреатитом, а во 2 группу были включены 90 (30,3%)пациентов с панкреонекрозом.3.1 Изменения слизистой оболочки пищевода, желудка идвенадцатиперстной кишки у пациентов с острым панкреатитомВ первой группе пациентов с панкреатитом было проведено 271 ЭГДС с«торцевой» оптикой , из 34 эндоскопами с боковой оптикой .
У всех больныхдетально удалось осмотреть состояние слизистой пищевода, желудка идвенадцатиперстной кишки, включая папиллярную область.По результатам эндоскопического исследования изменений слизистойпищевода в этой группе пациентов обнаружено не было, что свидетельствовало осохранении функции пищеводно – желудочного перехода ( Таблица 7)При осмотре желудка отмечалась отечность слизистой оболочки с очаговойгиперемией, которая локализовалась в основном в антральном и пилорическомотделе диагностировано у19,3% больных.Так же у 11,8% пациентоввизуализировалась отечность и гиперемия слизистой оболочки с мелкимипетехиальными кровоизлияниями в подслизистом слоеантрального отделажелудка.
В 3 % случаев были отмечены множественные сливающиеся обширныекровоизлияния, расположенные в теле и антральном отделе желудка. Слизистаяоболочка при этом была очень легко ранима, складки слизистой отечны, плотноприлегали друг к другу и плохо расправлялись при инсуфляции воздухом, а приинструментальной пальпации легко контактно кровоточили.39Таблица 7Изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстнойкишки у пациентов с острым интерстициальным панкреатитомПризнакЧислопризнаковПроцентотобщегоколичестваЯвления эзофагитаНетНетСлизистая оболочка желудка отечна,4019,3188,7ДПК,4823,2области5426,1БСДК не визуализируется136,3БСДКнезначительно5727,5панкреатического3818,4разрастания115,35024,15локально гиперемированаЕдиничныеэрозиислизистойоболочки желудка размерами 1 – 3 ммОтекслизистойоболочкидеформация рельефа слизистойВыраженныйотеквпродольной складки, сужение просветаДПКгиперемирован и отеченПоступлениесекрета и желчи в ДПКПаполломатозныеслизистой оболочки БСДКИзменений не выявленоЭрозивные изменения в первой группе больныхносилиединичныйхарактер , были мелкие, округлой или неправильной формы с преимущественной локализацией в антральном и пилорическом отделахизучении размеров эрозий нами было отмечено, чтожелудка.Придиаметр до 1 мм40диагностировану 4,7% пациентов.
У 4 % обследованных пациентов былимножественными, мелкие звездчатой формы эрозии от 1мм до 3 мм в диаметре, при этом они также преимущественно локализовались в дистальных отделахжелудка.Дно эрозий было покрытофибринозным налетом и пленкамигематина.( рисунок 7)а)Рисунок 7 .
Эндофото.б)а – единичные эрозии желудкапри остромпанкреатите. б – множественные эрозии при остром панкреатитеПри обследовании желудка не было отмечено ни в одном случаедеформации желудка за счет давления на него из вне.Во время гастроскопии в 10% случаев наблюдался выраженный дуоденогастральныйрефлюкс,чтоподтверждалоналичиевпросветежелудказначительного количества желчи.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
