Диссертация (1139768), страница 4
Текст из файла (страница 4)
«Трудные» конкременты, это конкременты более 2,0 см, которые невозможноизвлечь при многоэтапности лечения, плотно расположенные в желчном протоке21конкременты.Стентирование позволяет разрешить желчную гипертензию иоблегчить извлечение конкрементов. [28,35].Авторы отмечают, что размер камней после протезирования несколькоуменьшается и извлечь камень в дальнейшем значительно легче [6,8,15]. Вопрос осроках нахождения протеза в холедохе остается открытым [82].Авторы делают заключение, что постоянное билиарное протезированиедолжно быть ограничено, и проводиться лишь после множественных неудачныхпопыток ЭПСТ или транспеченочного дренирования холедоха.
Они рекомендуютпроводить контрольную ЭРПХГ у этих больных через 3 мес [190 ,192, 193].Выполнение эндопротезирования имеет ряд преимуществ, снижается рискслучайной экстубации ( выведения трубки), инфицирования желчи ( нет контактас внешней средой), нет необходимости ежедневного ухода за катетером[100,101,126] .Хочется отметить, что по данным литературы не сформированы точныепоказания к наружному или внутреннему методу декомпрессии в зависимости отвыявленной при дообследовании клинической ситуации. Однако одним из такихпоказаний к декомпрессии эндоскопическим методом служит длительностьобтурации [127,137,173] .
По данным литературы декомпрессия будетэффективна, если длительность желтухи до 14 дней. Если же сроки обструкциисоставляют более длительный срок, то эффективность полостных операцийснижается, и не всегда проведение даже лапароскопической холецистостомииможет улучшить процесс выздоровления[50,51,58,59] .При остром панкреатите эндоскопические методы восстановления пассажапанкреатического сока в двенадцатиперстной кишке (ДПК) или наружу(папиллосфинктеротомия, вирсунготомия, литоэкстракция, стентирование,назопанкреатическое дренирование) являются ключевыми факторами успешноголечения при нарушении естественного пассажа желчи и панкреатическогосока[44,45, 49].
Без нивелирования протоковой гипертензии, улавливанияистекающего забрюшинно панкреатического сока прервать патологический22процесс в ПЖ или заживить панкреатические свищи трудно, а порой невозможно[164 ,184] .Так же хочется обратить внимание на применение эндоскопическойретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) , которая представляет собойэндоскопическую процедуру, выполняемую под визуальным ирентгеноскопическим контролем[131 ,132] . Данная процедура являетсятехнически сложной эндоскопической процедурой, которая может вызватьсерьезные побочные эффекты.
Возможные нежелательные явления, связанные сЭРХПГ, включают острый панкреатит, кровоизлияние, перфорирование, холангити острый холецистит. Из них постманипуляционный панкреатит являетсянаиболее распространенным с 9,7% заболеваемости и 0,7% смертности[19]. Применение ЭРХПГ обеспечивает правильность и эффективностьпостановки назобилиарных и назопанреатических дренажей с цельюдекомпрессии и снижения риска осложнений при заболеваниях гепатобилиарноготракта [12,14, 25].
Однако в литературе практически не имеется данных опостановке одномоментного назопанкреатического и назобилиарного дренажейпри остром билиарном панкреатите и панкреонекрозе, а также оценкеэффективности данного метода[ 138,163 ] .Исходя из данных проанализированной литературы некоторые вопросыостались не изученными , а именно изменение слизистой верхних отделов ЖКТпри остром панкреатите и панкреонекрозе. Техника диагностики и тактикалечения пациентов с острым панкреатитом при ущемленном конкременте БСДК.Роль одномоментного назопанкреатического и назобилиарного дренирования убольных с панкреонекрозом билиарной патологии с локализацией некроза вобласти перешейка поджелудочной железы.23ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1 Дизайн и общая характеристика материала клиническогоисследованияВ исследование были включены все больные с острым панкреатитом,которые проходили лечение в хирургических отделениях ГКБ им.
О.М. Филатовав период с 2013 по 2017 год. Критерием включения являлось наличие острогопанкреатита и панкреонекроза у пациентов, подтвержденные по клиническим илабораторно – диагностическим данным.Критериями исключения явились :онкологические заболевания гепатопанкреатодуоденальной зоныкоторых не было ОП.экстренномпорядке илии пациенты уВсе пациенты поступали в приемное отделение впереведены из профильных отделений с клиникойострого панкреатита.Выполнен ретроспективныйПроанализированаобщаяи проспективный анализ 297 пациентов.концепциялечебно–диагностическогопроцесса,изучены показатели общеклинического, лабораторного и диагностическихметодов исследования, а также методы оперативного лечения и раннийпослеоперационный период, а также время нахождения пациента в стационаре иисход заболевания.Полученные данные внесены в общую базу данныхдиссертационного исследования.В таблице 1 представлено распределение больных по полу и возрасту.Большую часть исследования составили пациенты от 21 до 89 лет.
Мужчин было128 ( 43%), женщин – 169(57%) . Средний возраст пациентов составил 51,3 +- 2,0года.Пациенты поступили в клинику в сроки 24 - 72 часа от начала приступаострого панкреатита.24Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу пациентовВозраст больныхмужчинабс.женщин%абс.Всего, %%абс%.20-3032,352,982,730-4043,1127,1165,440-505845,37343,213144,150-604635,95934,910535,460-70118,6127,1237,770-8043,152,99380-9021,631,851,7итого128100169100297100Всем пациентам диагноз острый панкреатит был установлен на основанииклиники заболевания, лабораторных исследований, данных УЗИ ,КТ,ЭГДС,лапароскопии брюшной полости.Все больные были разделены на две группы : больные с острымпанкреатитом (207 больных) и с панкреонекрозом ( 90 больных).Из анамнеза основными причинами возникновения острого панкреатитабыло злоупотребление алкоголем (43,5%) , желчнокаменная болезнь (47,8%),3,8% после различных вмешательств на БСДК и 2,4% в результате тупой травмыживота, а в 2,5 % случаевнаблюдался идиопатический острый панкреатит.Среди причин развития панкреонекроза были установлены злоупотреблениеалкоголя ( 46,7,8%), желчнокаменная болезнь ( 36,7%), послеоперационная и врезультате тупой живота ( 3,3%) ( Таблица 2)25Таблица 2.
Этиологические факторы возникновения острого панкреатита ипанкреонекрозаЭтиологическийфакторОстрый панкреатит n =207(число пациентов/ % )Панкреонекрозn=90(числопациентов/%)Алкогольный90 (43,5%)42 (46,7%)Билиарный99 ( 47,8%)33 (36,7%)Послеоперационны8 (3,8%)2 (2,2 %)Травматический5 ( 2,4%)3 (3,3%)Неясная этиология5 (2,5%)1 (1,1%)всего207 ( 100%)90( 100%)й2.2 Инструментальные методы обследованияВсем пациентам после госпитализациив хирургический стационарвыполнялось стандартное общеклиническое обследование.
Последнее включалов себя общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (уровеньобщего билирубина, глюкозы крови, АЛТ и АСТ, амилаза сыворотки крови,лейкоциты) [30].Из лабораторных данных у обследованных пациентов изучали эритроциты,гемоглобин, цветовой показатель, лейкоциты, общего белка, АЛТ, АСТ, общийбилирубин ( Таблица 3).26Таблица 3. Данные лабораторного исследования крови пациентов с острымпанкреатитом при поступлении в стационарПоказательОстрый панкреатитПанкреонекрозn = 207n=90Эритроциты4,10±0,374,21 ±0,42Гемоглобин138,9 ± 16,8137,5 ± 16,9Лейкоциты11,3 ±5,819,9 ± 6,1Глюкоза6,07 ± 2,97,5 ± 2,2Амилаза120 ± 15,7356 ± 30,9АСТ55,8 ± 16,789.8 ± 18,9АЛТ97,6 ± 16,5145 ± 13,9Билирубин25,6 ± 9,49,7 ± 16,7сывороткиобщий2.2.1 Ультразвуковая диагностикаВыполнено 358 УЗИ ПЖ при поступлении и в динамикепроводилось впервые часы от поступления в стационар, при котором оценивались размеры,форма, контуры, структура, эхогенность, диаметр ГПП, селезеночной вены,оценивалась парапанкреатическое пространство представленные в таблице 4.Таблица 4.
Результаты УЗИ поджелудочной железы у больныхПоказательСтепень тяжестиКоличествопризнаковУвеличение размера головки ПЖУвеличение размера тела ПЖУвеличение размера хвоста ПЖОстрый панкреатит178Панкреонекроз72Острый панкреатит25Панкреонекроз8Острый панкреатит3Панкреонекроз227Продолжение таблицы 4ПоказательСтепень тяжестиКоличествопризнаковУвеличение диаметра ГПП ПЖОстрый панкреатит137Панкреонекроз67Острый панкреатит35Панкреонекроз0Острый панкреатит163Панкреонекроз37ПЖ Острый панкреатит3Панкреонекроз34Эхогенность ПЖ не измененаЭхогенность ПЖ повышенаЭхогенностьнеоднородность структурыВсем пациентам выполнялась обзорная рентгенография органов брюшнойполости, для исключения перфорации полого органа и ОКН. А так же всемпациентам в первые 24± 18 часов выполнялось эндоскопическое исследованиеверхних отделов желудочно-кишечного тракта.2.2.2 Мультиспиральная компьютерная томаграфияПри обследовании пациентов было проведено 86 исследований.
Принеобходимости уточнения диагноза , а именно визуализации воспалительногопроцесса в поджелудочной железе (рис.1 а),производили МСКТ органовбрюшной полости при поступлении пациентов на 3-7сутки от началазаболевания. В некоторых случаях результаты МСКТ были решающими в планеопределения показаний и выбора технологии оперативного вмешательства (рис.1б). Хочется отметить, что МСКТ является самой высокоинформативным методпри диагностике панкреонекроза и состояния парапанкреатической клетчатки[32,90].28а)б)Рисунок 1. МСКТ.
а)Панкреонекроз (некроз перешейка и жидкостноескопление) б). Острый интерстициальный панкреатит2.2.3 Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)ЭГДС выполнялось всем больнымВсего выполнено 356 больных, из них297 при поступлении и у 48 в динамике . Всем больным была осмотрена областьпапиллы.Приобследованиипациентовизнашихгрупписпользовалисьфиброгастро-, дуодено-, видеогастро-, видеодуоденоскопы фирм «Olympus»,Япония; «Pentax», (США) .Первым этапом явилось исследование верхних отделов желудочно –кишечного тракта ( пищевода, желудка, ДПК) выполнялось по стандартнойметодике, с целью отметить характеризменений при изучаемой патологии.Обязательным условием при проведении исследования был осмотр слизистойоболочкиверхнихотделовЖКТ(пищевода,желудкаиДПК)донижнегоризонтальной ветви.
Особое внимание при осмотре верхних отделовжелудочно – кишечного тракта было обращено на воспалительные, язвенныепораженияслизистой,атакжеприсутствиежелчивпросветедвенадцатиперстной кишки (ДПК) и ее характер, так же оценивался характеризменений БДСК и слизистой вокруг, наличие дивертикулов.29Дуоденоскопияпроводиласьпациентамисследовании мы применяли дуоденоскопывторымэтапом.Внашемс диаметром инструментальногоканала 3,5 4,2 мм, так как именно эти размеры позволяют выполнять весь спектрэндоскопических вмешательств на БСДК и ЖП, а также проводить эндопротезыс целью декомпрессии ЖП.2.2.4 Лапароскопическая диагностикаЛапароскопическая диагностикапроводилась пациентам с острымпанкреатитом и панкреонекрозом ( рисунок 2) при необходимости проведениядифференциальной диагностики с другими заболеваниями брюшной полости, атакже верификации панкреонекроза(73,87).Лапароскопия в основном проводилась после проведения дообследованияв полном объеме: УЗИ, КТ, МСКТ, дуоденоскопии.Рисунок 2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
