Диссертация (1139768), страница 3
Текст из файла (страница 3)
[131,132,165]. Однако применениеконсервативной терапии как правило начинается с задержкой, т.е. деструкцияткани ПЖ уже началась, а консервативная терапия зачастую не может остановитьзапущенный процесс[104,106,130 ]. В условиях отечной ткани поджелудочнойжелезы, снижения питания невозможно создание достаточной концентрациипрепаратоввзонепоражения.Актуальностьпроблемыпрофилактикиинфицирования при тяжелом панкреатите остается на данный момент важной всочетанииссвоевременнойдиагностикойразвивающихсягнойныхосложнений[153,154,162]. На данный момент остается невыясненным вопрос оправильном сочетании консервативного и хирургического лечения ОП и ПН,сроки проведения, вид и объем хирургических вмешательств [177,185,191].Общепризнанным элементом патогенетической терапии ОП являетсякоррекция нарушений микроциркуляции [133,184,188].При снижении температуры в панкреатодуоденальной зоне значительноуменьшается активность синтеза ферментов ткани ПЖ [170,171,172] .
Такимобразом, можно сделать вывод что создание гипотермии в эпигастральнойобласти может в сочетании с консервативной терапией в ранние сроки от началазаболевания снизить риск развития осложнений[160,202].Последнее время многие авторы отмечают важность в терапии гипоксии иэндотоксикозаПЖиспользованиеинфузионныхкислородтранспортными функциями (перфторан)[201].растворовс17Уменьшаютвероятностьсептическихосложненийприменениеэнтерального питания и профилактическая антибиотикотерапия. [56,64,79,118].Разработка комплексной дифференцированной лечебной тактикиследствием более тщательного изучения патогенеза ОП и ПНсталои изучениестадийности патологического процесса [89,91,94]. Применение консервативных ихирургических методов с обязательной профилактикой и лечением осложненийсо стороны других органов и систем явилось оптимальном подходом к лечениюОП и ПН[140,142,198].В настоящий момент проводятся исследования по разработке энтеральныхсмесей , которые будут активно усваиваться в ранние сроки после операции, чтобудет помогать ускоренному восстановлению функционирования желудочно –кишечноготракта,снижаяуровеньпослеоперационныхосложнений[141,143,148,161].
Также на данный момент очень активно ведутся разработки сцельюпримененияиммунотерапииприостромпанкреатите[174,175,179,180,181].Перспективным направлением разработки считается экстракорпоральнаядетоксикация и гемокоррекция. Наиболее перспективны методы, которыесочетают в себе плазмоферез с фиксированными на полиморфноядерныхлейкоцитах антибиотиками, которые доставляются в очаг инфекции [128,166,169].Среди больных острым панкреатитом пациентыхолестазом занимают около 30%.занимает 85% таких случаев,с обтурационнымХочется отметить, что холедохолитиазиз них чаще всего отмечаются конкрементыпреампулярного отдела, реже конкременты с локализацией в супрадуоденальноми ампулярном отделе.
[1,144].Следует обращать внимание при лечении пациента с острым панкреатитом,что необходимо с целью ранней детоксикации организмаподдерживатьадаптационные реакции. К этому относится проведение разгрузки желчногодерева [74,75]. С целью профилактики и предотвращения развития печеночнойнедостаточности необходимо проводить эндоскопические вмешательства на ЖП ,которые помогают в осуществлении декомпрессии [78,81].Данный этап в лечении18пациентов с ОП и ПН является достаточно важным в целях предотвращенияосложнений, вызванных обструкцией билиарного тракта[41,42].ПоданнымЭ.И.Гальперинаисоавт.припроведениирентгенпанкреатографии для реадаптации печени необходимо от 2 – 3 суток, апроводимая эндоскопическая декомпрессия приводит к быстрой разгрузке ЖП ,таким образом снижает билиарную гипертензию за короткое время, проводя лишьдозированную билиарную декомпрессии [19,20].Последнее время все чаще используют двухэтапный подход к лечениюострого панкреатита [12,16,67,71].
Данный способ заключается в том, что напервом этапе проводится декомпрессиятехнологии, а послеЖП, используя эндоскопическиеразрешения явлений интоксикации ипеченочнойнедостаточности выполняются реконструктивные операции.Первый этаппредставляетнаружногособойразличныевариантывнутреннего,икомбинированного дренирования ЖП. К наиболее частым таких операцийявляются лапароскопическая холецистостомия и чрескожная чреспеченочнаяхолангиостомия , эндоскопическая папиллосфинктеротомия, транспапиллярноестентирование и назобилиарное дренирование [71,72].В 70-е годы прошлого столетия была разработана и внедрена вклиническую практику операция эндоскопическая папиллотомия, котораякореннымобразомизменилаподходклечениюзаболеванийоргановпанкреатобилиарной зоны и определила новое направление к решению проблемылечения поражений терминального отдела холедоха [1,67,89,95,99].В 1973 году L.
Demling и М. Classen в Германии и К. Kawai с соавт. вЯпонии выполнили эндоскопическую папиллотомию. Тремя годами позднееданная методика стала использоваться и в России Л.К. Соколовым, была внедренавклиникахВ.С.Савельева,Ю.А.Нестеренкоидругих,постепеннораспространяясь и используясь при гепатобилиарной патологии. [18,22].Дискуссионными остаются вопросы по использованию данной методики упациентов с околососочковыми дивертикулами, крупном холедохолитиазе,который осложнился острым панкреатитом, а также наличием крупных19конкрементов ( более 2,0 см) , потому что вероятность отхождения конкрементовв данных клинических ситуациях достаточно мала, а риски развития осложненийдостаточно велики [86,195,196] .
В целях минимизировать характер осложненийрекомендуется использовать современное рентгеновское оборудование, надежныепапиллотомы и выполнение осуществлять опытным эндоскопистом.Папиллотомы, которые используются для выполнения ЭПСТ представляют собойкатетер с проволкой с боковым выходом электродов [52, 109,116,117].Эффективностьпроведения эндоскопической папиллотомии разнымиавторами характеризуетсядлиной разреза, особенностями анатомическогостроения области БСДК, наличием околососочковых дивертикулов,срокамипроведения, размером конкрементов, характером проводимой послеоперационнойконсервативной терапии и т.д.
[122,123].«Золотым стандартом» при лечении ОП, осложненного холедохолитиазомявляется ЭПСТ. Однако в связи с интраоперационными сложностями, такими какналичиеконкрементоколососочкогового дивертикула, папиллостеноз,папиллыв5-17%поданнымлитературывклиненныйосуществлениепапиллотомии может быть невозможным. В связи с этим многими авторамиразрабатываются различные варианты сочетаний и последовательностей привыполнении данной манипуляции. При выполнении ЭПСТ возможно развитиеразличных осложнений: ретродуоденальные перфорации, повторное вклинениеконкремента в область папиллы, кровотечения из БСДК, постманипуляционныйострый панкреатит с исходом в панкреонекроз [135,136,139].Freeman et.
All в 1996 году было обследовано 2347 пациентов, которымвыполнялось ЭПСТ. Авторами было отмечены следующие факторы развитияпанкреатита : молодой возраст, введение контраста в ГПП, использованиенетипичных способов ЭПСТ, дисфункция сфинктера папиллы [ 26, 30, 32 ].Нельзя не отметить, что введение новых специальных инструментов ( балонныхкатетеров, твердых и мягких корзин Дормиа) и использование методаэндоскопической экстракции конкрементов снизило развитие осложнений у20пациентов с острым билиарным панкреатитом.
Данный метод позволяет снизитьколичество осложнений в результате извлечение конкрементов из ЖП [2,9,11].Выполнение ЭПСТ у пациентов с гепатобилиарной патологией повышаетэффективность лечения и снижает риск возникновения таких осложнений, какпанкреонекроз [ 43, 82, 178] . Но на данных момент остается неразрешеннымвопрос о технике проведения ЭПСТ у пациентов с холангитом, а такжепрофилактике осложнений , которые возникают на фоне ущемленияконкрементов в терминальном отделе папиллы и возникновения билиарнойгипертензии [89,40].Актуальным остается вопрос в тактике ведения пациентов с ущемленнымконкрементов в области папиллы.
Данный вопрос не освещен в литературе и неприводится конкретной лечебной тактики в условиях экстренной хирургии[69,70, 73,76].Разработка новых технологий позволяет решить данную проблему, аименно проведение чреспапиллярной операции - назобилиарного дренирования[167,183]. Она получила высокую оценку в связи с расширением возможностейэндоскопического метода лечения заболеваний и широко применяется во многихклиниках мира при патологии гепатобилиарной системы[1,5,13]По данным A.C. Балалыкина (1996) установка назобилиарного дренажаобеспечивает наружное и наружно – внутреннее отведение желчи , возможностьпроведения инфузии лекарственных препаратов в желчные протоки [80, 85, 182].Данные возможности НБД позволяют улучшить результаты леченияхоледохолитиаза до 47%, уменьшить количество осложнений в среднем на 8% иснизить летальность до 3% [2,19,27].При невозможности разрешить механическую желтуху, а так же « трудномконкременте или с целью профилактики ущемления конкремента в просветебольшого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), некоторыесоветуют прибегать кметоду билиарногоавторыпротезирования [45,49,50,52].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
