Диссертация (1139768), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Авторнакопленобширныйматериалсобственныхв полном объеме владеет эндоскопическими методами,ЭРХПГ, ЭПСТ и разработанным способом одномоментного дренированияглавного панкреатического протока и общего желчного протоков. Все результатыпроведенного исследования подвергались тщательному анализу , количественнойоценке , систематизации и статистической обработке. Разработанные методыдренирования ГПП и ОЖП позволяют уменьшить число осложнений у больных спанкреонекрозом в области перешейка поджелудочной железы.Внедрение результатов исследования в практикуДанный алгоритм лечения пациентов с острым панкреатитом внедрен впрактику хирургических отделений и отделения реанимации и интенсивнойтерапии в ГКБ №15им.О.М.
Филатова, ГКБ им. С.С. Юдина, кафедрыгоспитальной хирургии Первого МГМУ им.И.М. Сеченова.Апробация результатов исследованияОсновные положения диссертации доложены и обсуждены на:Научно – практической конференции « Современные подходы к лечениюмеханической желтухи» (Москва, 19 ноября, 2015 год);XIX Съезде РОЭХ (16-18 февраля 2016 года)VIIВсероссийская научно-практическая конференция « Актуальныевопросы эндоскопии» (24-25 марта 2016 года)10IXВсероссийская научно-практическая конференция « Актуальныевопросы эндоскопии» (30 марта-1 апреля 2018 года)Общероссийском Хирургическом Форуме с международном участием ( 6апреля, 2018 года)Апробация диссертации проводилась на совместном заседании на кафедрыгоспитальной хирургии Первый МГМУ им.
И.М.Сеченова и сотрудников ГКБ№15 им. О.М. Филатова , ГКБ им. С.С Юдина протокол №13 от 21 июня 2018года.Публикации:По материалам диссертации опубликовано восемь научных работ, из них трипечатные работы , опубликованных в журналах, включенных в перечень ВАКМинобрнауки РФ и Scopus.Объем и структура работыДиссертацияизложенанарусскомязыке,настраницах131машинописного текста.
Состоит из введения, 5 глав, заключения,практическихрекомендаций,спискасокращений,спискаИллюстративный материал включает 19 таблиц и 42 рисунков.выводов,литературы.11ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫОстрыйпанкреатит(ОП)являетсятяжелойпатологией органовбрюшной полости и относится к одной из важнейших проблем неотложнойабдоминальной хирургии [5,7,21]Этот факт подтверждается как неуклонно возрастающим уровнемзаболеваемостии стабильно высокими показателями летальности [4,17]Этиологическими факторами панкреатита в основном является алкоголизм ижелчнокаменная болезнь. [36,38]ОПбилиарнойэтиологиивстречаетсяприблизительнов30-50%наблюдений в европейских и северо-американских странах [88,102,111], приэтом общая летальность практически не имеет тенденцию к снижению иколеблется около 10%.
При деструктивном панкреатите, панкреонекрозе онадостигает75%.ТакиепоказателилетальностиприПНстепенираспространенности, глубине, локализации поражения ПЖ, а так же в первуюочередь от состояния парапанкреатической клетчатки [23,24]На сегодняшний момент в лечении ОП и ПН в нашей стране и за рубежомпрослеживается переход к позиции комплексного лечения идифференцированного применения оперативного лечения ( эндоскопического итрадиционного) в зависимости от сроков и объема поражения паренхимы ПЖ иокружающих тканей.
[3,10]. Использование современных методов диагностики(УЗИ, КТ) и комплексной инфузионной терапии ,в последние годы, позволилоповысить положительный исход лечения отечной формы ОП. В то же времяостается неразрешенным вопрос диагностики и тактики лечения пациентов с ПН,осложненным постнекротическими осложнениями [87,92,93]. Раннееиспользование УЗИ, КТ с контрастированием ПЖ и парапанкреатическогопространства позволяет в короткие сроки диагностировать поражение ПЖ ибыстрее начать комплексное, в том числе и эндоскопическое лечение пациентов,что в конечном итоге направлено на снижение послеоперационной летальности[77,105,108,147].12Существует множество классификаций ОП, но в настоящее время в миреиспользуется в основном классификация ОП , которая была принята в Атланте в1992 году.
Данная классификация выделяет внутрибрюшные и системныеосложнениязаболевания с учетом фазового развития воспалительногоидеструктивного процесса[29,68,99]:1. Отечная форма (интерстициальный) панкреатит.2. Стерильный панкреонекроз.3. Инфицированный панкреонекроз.4. Панкреатогенный абсцесс.5. Псевдокиста (инфицированная псевдокиста).В нашем исследовании разделение ОП и ПН проводилось на основаниипервичного объема деструкции, прежде всего, было произведено с цельюопределитьзависимостьтяжестьпатологическогопроцессаотобъемапоражения ПЖ и ее окружающих тканей. Данное разделение ОП на группыпозволило рассматривать течение ОП, как последовательные стадии развитияединого процесса [31].К ограниченному ПН были отнесены патологические процессы смелкоочаговой и крупноочаговой деструкцией тканей и сохранением большейчасти нормально функционирующей паренхимы ПЖ (по данныминструментальных методов исследования до 30% ткани поджелудочной железы)[186, 187, 189] .
В то время, как к распространенному ПН относились тотальные(более 60%) и субтотальные (30-60%) поражения ПЖ и вовлечением ввоспалительный процесс парапанкреатической и забрюшиннойклетчатки[194,197,199] .Одним из недостатков данной классификации является отсутствие данных осостояниипарапанкреатическойклетчатки,котораяпосовременнымпредставлениям играет ведущую роль в развитии осложнений ОП и ПН.Отсутствуетвзаимосвязьклетчаткой [31] .междунекрозамиПЖипарапанкреатической131.1 Диагностика острого панкреатита и панкреонекрозаОбщеклинические проявления ОП достаточно подробно описаны в литературе(103).
Однако, стоит заметить, что нет четких критериев и методовдифференциальной диагностики между клинико – морфологическими формамиОП и его постнекротичеких осложнений. В то же время на данных моментсуществует множество методов дообследования пациентов (УЗИ, КТ, МРТ),нони один из них не может быть точным для ранней диагностики ПН и егоосложнений. С целью ранней диагностики данного заболевания следуетучитывать комплексный подход и учитывать клинические проявления,лабораторные инструментальные данные. [146,151,152]. Кроме того, влитературе имеются лишь единичные сообщения о состоянии слизистой оболочкиверхних отделов ЖКТ у больных ОП и ПН [34,35,36] .Основным скрининговым методом определения состояния паренхимыПЖ, парапанкреатической клетчатки , а так же внутри и внепеченочных ЖПявляется УЗИ. При этом, точность метода по данным разных авторов достигает55-96% [154,156]. Наибольшей сложности представляет осмотр ПЖ и клетчаткии связано это с в первую очередь с парезом кишечника.
и большим содержаниемв просвете ЖКТ воздуха( газов). При этом точность снижается и достигает 40-85% [155].Основным достоинством УЗИ являетсяотсутствие инвазивности,доступности, малой стоимости метода и в то же время он определяет дальнейшуюдиагностическую тактику. Кроме того, достоинством УЗИ является возможностьдинамического неинвазивного контроля патологических изменений в ПЖ иокружающих ее тканях.Трудностив Использовании ультрасонографии вдинамике могут возникать ввиду избыточного слоя подкожно – жировойклетчатки или наличия газов в кишечнике.
По мнению большинства авторов[125,129], для уточнения диагностических аспектов ОП, анализ ультразвуковыхэхограммвнеобходимостьсовокупностидальнейшегосучетомпроведенияклиническихвданныхдальнейшемпоказываетболееточных14диагностических процедур (КТ, МРТ) с целью дальнейшего решения о тактикилечения пациента [57,149,150].В настоящее время наиболее эффективными в целях диагностикистерильныхипанкреонекрозаинфицированныхформявляются динамическоеострогопанкреатитаиУЗИ, лапароскопия, КТ сконтрастированием, МРТ и с целью дифференциальной диагностики тонкоигольнаяпункционнаябиопсияподУЗИ–наведениемирентгеноконтролем.
[60,107].Наиболее перспективными методами в диагностике ОП и его осложненийявляются МРТ и КТ. Чувствительность этого метода исследования составляет 75100 %, а специфичность - 92-96 % [31,83,124,159].Некоторые авторы[83,31,98] утверждают, чтодиагностической точности до 95%с целью повышенияи оценки определения первоначальногообъема поражения поджелудочной железы стоит выполнять в ранние сроки отгоспитализации УЗИ и КТ с контрастированием или УЗИ и МРТ [46,84,95] КТ сконтрастированием является наиболее информативным неинвазивным методомдиагностикиОПигнойныхосложнений.Наибольшаяэффективностьтомографического исследования отмечена при отграничении очагов деструкцииили наличия демаркационной линии[96,97,121].По мнению большинства авторов обзорный рентген брюшной полостиявляется дифференциальным методом диагностики , который позволяетисключитьэкстренную хирургическую патологию, а именноперфорациюполого органа и картину ОКН [47].Важное значение в диагностике причин развития ОП, принадлежитэндоскопическим методам исследования , которые позволяют не только детальноосмотреть верхние отделы желудочно-кишечного тракта, но и область папиллы,визуализации изменений в области БСДК, а также визуализациипризнаковпораженияПЖ(измененияслизистойоболочкикосвенныхжелудка,двенадцатиперстной кишки, а также деформации деформация выходного отдела15желудка, луковицы и начального отдела 12-перстной кишки за счет сдавленияизвне).
[48,55].Так по данным А.Е. Котовского и соавт.было изучено состояниеслизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, и у 50% больныхвыявлены явления гастродуоденита в сочетании с деформацией просветажелудка и ДПК, а у 32% больных выявили множественные эрозии желудка икишки. У 45% больныхотмечались геморрагические кровоизлияния вподслизистом слое [39].Публикации носят единичный характер без систематизации и сравненияданных изменений слизистой оболочки при различных формах ОП и ПН. Сучетом важности данной патологии стоит отметить, что именно исследования вданном направлении могут выявить ранние изменения и снизить количествоосложнений при данной патологии[61 ,110,112].Единичный характер публикаций носит осмотр зоны БСДК , хотя оченьважно отмечать пролоббированние конкремента к просвет ДПК, так как именноданная патология может вызывать обострение ОПи ПН, с развитием вдальнейшем гнойных осложнений [39].Ценнымметодомявляетсядиагностическимметодомявляетсялапароскопия, с помощью которого можно верифицировать объём пораженияПЖ, а также характер изменения парапанкреатической клетчатки с цельюопределения лечебной тактики [33,37,157,158].Многие авторы замечают, что эффективность результата лечения ОП и ПНзависит от своевременной диагностики фазы протекания данного заболевания иначала комплексного лечения в полном объеме, учитывая клиническиепроявления, возраст больного, сопутствующую патологию.
[53,54 ,115,145].При этом, стоит отметить что рекомендуют в каждом отдельном случаеподходить индивидуально к лечения ОП и ПН с гнойными осложнениями,учитывая, что исходы хирургического и консервативного лечения тем хуже, чемдлиннее срокигоспитализации и обширнееклетчатки. [113,114,119,120].поражение парапанкреатической161.2 Лечебная тактика при остром панкреатите и панкреонекрозе(консервативное лечение, традиционные хирургическиевмешательства и эндоскопические вмешательства)Медикаментозная терапия лечения ОП и ПН достаточно различна исодержит большое количество активно действующих препаратов ( цитостатики,антиферментные препараты, гормональная терапия, нейропептиды, антагонистыпростагландинов, панкреатическая РНКаза).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
