Диссертация (1139768), страница 14
Текст из файла (страница 14)
И на фоне консервативнойтерапии приступ ОП был ликвидирован.У 4 больных с рестенозом папиллы невозможно было осуществитьрепапиллотомию без перфорации стенки ДПК. У этих пациентов проведено былобаллонная дилатация , которая дала положительный эффект лечения ОП.Последниегодыбольшоевниманиеуделяетсяэндоскопическимретроградным вмешательствами у больных панкреонекрозом . Основной цельюэтих вмешательств в комплекседругих лечебныхсохранение жизнеспособной части ПЖиманипуляций являетсяпрофилактика инфицированияпарапанкреатической клетчатки.У всех больных диагностика ПН основывалась на клинико – лабораторныхисследованиях с обязательным выполнением КТ с болюсным контрастированием.Из 22 больных с ПНу 16 больных(72,7%) были выполнены различныеэндоскопические вмешательства на ЖП и ГПП.Новымнаправлениемявиласьразработаннаянамитехнологияодномоментного назопанкреатического и назобилиарного дренирования желчногои панкреатического протоков у больных билиарной этиологией панкреонекроза.Показаниями к этому вмешательству явились больные у которых имелись мелкиеконкременты ЖП , часть их которых мигрировала в гепатикохоледох , что и сталопричинойразвитияпанкреонекроза.Основнойцельюразработаннойэндоскопичесой операции явилось устранение причины билиарной гипертензии ,лечение гнойного холангита , профилактика миграции конкрементов из ЖП вгепатикохоледох,атакжеодновременноедренированиеглавного104панкреатического протока за зоной панкреонекроза.
не смотря навыполнения этого вмешательства , ее достоинствами являетсясложностьконтроль запоступлением качества и количества желчи через назобилиарный дренаж, а также объём панкреатического секрета поступающего через НПД трубку. Крометого, возможность выполнения фистуло- и панкреатикографий дает более четкиепредставления о состоянии желчных протоков и ПЖв послеоперационномпериоде.При изученииобъёма поступающего панкреатического секретау 10больных в первые 2-3 суток от момента установки дренажа в 8 случаях былоотмечено увеличение поступающего секрета до 100 мл , а у 2 больных выделениепанкреатическогоотмеченосекрета не было. Именно в группе больных у которыхсвободноепоступлениепанкреатическогосокавыявленоположительная динамика состояния пациентов, улучшение биохимическихпоказателей сыворотки крови, а также положительная картина результатов УЗИ,а у 5 больных динамического КТ исследования.Летальности в этой группебольных была отмечена только у пациентов, у которых панкреатический сок непоступал через дренажную трубку, а на фистулограммах имелась экстравазацияконтрастного веществав парапанкреатическую и забрюшинную клетчатку.
2больных умерли в результате гнойно – септических осложнений панкреонекроза.Весьма важным является время проведения дренирования панкреатическихпротоков в зависимости от начала развития ОП и ПН. Так у больных после 48часов от начала заболевания эндоскопическая операция является не эффективнойи выполнение ее нецелесообразно.Остальным 12 больнымвмешательствабыли выполнены различные эндоскопическиецель которых явилась реканализация зоны панкреонекроза идренирование ГПП для его разобщения и распространённого парапанкреатита. Сэтой целью всем больным после предварительно выполненной папилолотомиии реканализации зоны панкреонекроза у 4 пациентов проведено НПД, в 6 случаяхстентированиесочетаниисГПП пластиковым и дренажными трубками , из них у 4 вэндопротезированием ЖП .Кроме тогоу 2больных105назопанкреатическое дренирование сочеталось со стентированием ЖП.Следует отметить, что все эндоскопические дренирующие операции какжелчных, так и панкреатических протоков следует проводить в максимальноранние сроки от начала панкреонекроза.Сроки начала эндоскопическоголечения напрямую связаны с эффективностьюэндоскопических операций ,снижают число осложнений панкреонекроза и уменьшают летальность.
Так внаших наблюдениях из этой группы больных летальность отмечена у 1 человека.В целом во всей группе больных, которым удалось выполнить различныеварианты эндоскопических лечебных операций составила 18% . Из этой группыбольныхв 65% после проведения эндоскопической декомпрессии отмеченоуменьшение жидкости в парапанкреатической клетчаткеи значительноеулучшение общего состояния пациентов с нормализацией лабораторныхпоказателей сыворотки крови.Весьма сложным и нерешенным вопросомназопанкреатическихдренажныхтрубок,остаются сроки извлеченияатакжетранспапиллярныхэндопротезов панкреатических протоков. В наших наблюденияху больных сназопанкреатическим дренажом в первые 1-2 суток от момента его установкиотмечалось прогрессирующее увеличение поступление секрета с 20 до 80- мл.Максимальное количество секрета наблюдали на 5-6 сутки и его объём достигалоколо700–800мл,затемотмечалосьуменьшениепоступленияпанкреатического сока и к 5-6 суткам он составил 300- 500 мл, при этом именнов этот периодсостояние больных было близко к удовлетворительному, аосновные показатели практически пришли к норме.
В этот промежуток временимы извлекали НПД без отрицательного клинического эффекта.На наш взгляд удаление НПД по времени индивидуально , а сроки ихудаления определяют уменьшение пикового объёма поступления секрета, общеесостояние больного ,лабораторные данные и результаты контрольных УЗИ ,фистулопанкреатикографий, а так же динамическое КТ наблюдение. Однако этотвопрос требует дальнейшего изучения и конкретизации.Таким образом, эндоскопические операции у больных с панкреонекрозом,106выполненные в комплексе лечебных вмешательствосуществлятьсяв ранние срокиу больных с ПН должныот начала ПН.
Объём эндоскопическихвмешательств определяет этиология заболевания, состояниепанкреатических протоков , а так жепарапанкреатическойклетчатки.желчных илокализация зоны некроза , состояниеДостоинстваминазопанкреатическогодренирования в отличие от стентирования ПП является возможность контроля заколичеством и качеством поступающего панкреатического секрета и проведениемэтапных панкреатикофистулографий. Кроме того, не маловажное значение вуменьшении числа осложнений панкреонекроза и летальности играет наличиеспециализированныхподразделений больницы , подготовленных врачей,имеющих опыт лечения больных панкреонекрозом , а эндоскопические операциидолженосуществлятьврач–эндоскопиствсовершенствевладеющийэндоскопическими вмешательствами на желчных и панкреатичеких протоках.107ВЫВОДЫ1. У больных острым панкреатитом в 75,8% случаев имеются измененияслизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, в основном воспалительногохарактера.
У 100% больных с панкреонекрозом преобладают эрозивно - язвенныепоражение слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК, при этом онинаиболее выражены у больных с инфицированным панкреонекрозом.2. Диагностика ущемленного конкремента ампулы БСДК должна основываться наклинической картине заболевания, данных УЗИ и дуоденоскопии.3. У пациентов механической желтухой при ущемленном конкременте ампулыБСДК острый панкреатит развивается в 56,7% случаев. Острый панкреатит чащев 83,3% наблюдается при гнойном холангите, в 72,2% при наличии хроническогопанкреатита в анамнезе и в 88,9% был обусловлен поздней (более 36часов)декомпрессией желчных протоков .4.
Диагностика панкреонекроза у больных основывается на клинико-лабораторныхисследованиях с обязательным выполнением КТ с болюсным контрастированием,которое определяет тактику эндоскопического лечения.5. Проведение эндоскопических операций на желчных и панкреатических протокахпри панкреонекрозе возможно у 72,7% пациентов, при этом их эффективностьзависит от сроков их выполнения и возможности эндоскопическойреканализации зоны некроза в поджелудочной железы.6. Двойное одномоментное назобилиарное и назопанкреатическое дренированиеявляется сложной эндоскопической операцией и должно выполнятся по строгимпоказаниям у больных с билиарной этиологией панкреонекроза при высокомриске миграции камней из желчного пузыря в магистральные желчные протоки исегментарным поражением в зоне перешейка поджелудочной железы.108Практические рекомендации1.Всем больным с острым панкреатитом и панкреонекрозом необходимопроведение ЭГДС , как с диагностической целью, так и для решениявопроса о проведении терапии, направленной на защиту слизистойоболочки ЖКТ.2.Больным с ущемленным конкрементом БСДК должна выполнятсянетипичная (игольчатая) неканюляционная папиллотомия с обязательнымпроведением ретроградной холангиографии с целью исключениямножественного холедохолитиаза.3.Эндоскопическая папиллотомия у больных с острым панкреатитом ипанкреонекрозом является необходимым доступом к комплекснымвмешательствам на желчных и панкреатическом протоках.4.У больных острым панкреатитом на фоне гнойного холангита требуетсяустановка назобилиарного дренажа.5.У больных с панкреонекрозом предподчтительнее использоватьназопанкреатическое дренирование , которое позволяет контролироватьколичество и характер поступающего панкреатического секрета, а такжеосуществлять этапные фистулопанкреатикографии.6.Удаление назопанкреатического дренажа следует выполнять на 6-7 суткиот момента его установки, на фоне улучшения общего состояния больногои нормализации лабораторных и инструментальных показателей.109Список сокращенийБСДК – большой сосочек двенадцатиперстной кишкиГПДЗ – гепатопанкреатодуоденальная зонаГПП – главный панкреатический протокДПК – двенадцатиперстная кишкаЖКТ – желудочно-кишечный трактЖП – желчные протокиКТ – компьютерная томографияЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомияМЖ – механическая желтухаМЛТ – механическая литотрипсияМРТХГ – магнитно-резонансная холангиографияМСКТ – мультиспиральная компьютерная томографияНБД – назобилиарное дренированиеОБП – острый билиарный панкреатитОП – острый панкреатитПЖ – поджелудочная железаПН – панкреонекрозПП – панкреатические протокиСПХДС – супрапапиллярная холедоходуоденоскопияТОХ – терминальный отдел холедохаУЗИ – ультразвуковое исследованиеЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомияЭРПТ – эндоскопическая репапиллотомияЭБД – эндоскопическая баллонная дилатацияЭРПХГ – эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиографияЭРХГ – эндоскопическая ретроградная холангиография110Список литературы1.Алиев, М.А.
Трансбилиарные вмешательства при хирургическойпатологии гепатопанкреатодуоденальной зоны :Дисс…док. мед. наук/ А. М.Алиев –Махачкала, 2006. – 221с.2.Ахаладзе, Г.Г. Клинические стадии острого гнойного холангита / Г. Г.Ахаладзе , Н. Ф. Кузовлев , Г.Р. Сакеравашвили , Б. В. Пинегин, Г. Г.Татиашвили , Р. М. Хаитов, Э. И. Гальперин// Анналы хирургическойгепатологии – 1997.-Т.2 - С.103-110.3.Багдатьев, В.Е.
Комплексная терапия деструктивного панкреатита.Определяющая роль правильного выбора инфузионной терапии/ В. Е.Багдатьев, О. А. Гольдина , Ю. В. Горбачевский // Вестник интенсивнойтерапии.– 2008. – № 3. – С. 26-32.4.Багненко,С.Ф. Острый панкреатит: протоколы диагностики илечения/ С.Ф. Багненко, А.Д.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
