Диссертация (1139768), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Подобнаятактика комплексного лечения больных с панкреонекрозом с использованиемэндоскопическихтехнологийпозволяетуменьшитьколичествопослеоперационных осложнений и летальность. Однако следует учитывать, чтопроведениеэндоскопическихлечебныхвмешательствнажелчныхипанкреатических протоках в условиях панкреонекроза являются крайне сложнойэндоскопической манипуляцией и должны выполнятся опытным врачомэндоскопистом в многопрофильном лечебном учреждении.Отказиневозможностьосуществлениялечебныхэндоскопическихвмешательств в первую очередь связаны с поздними сроками поступлениябольных в стационар, выраженными анатомическими изменениями в областинисходящего отделадвенадцатиперстной кишки и БДСПК, а также крайнетяжелым состоянием пациента.98ЗАКЛЮЧЕНИЕОстрый панкреатит является одним из распространенных заболеванийорганов брюшной полости.
За последние 20 лет как в нашей стране, так и зарубежом отмечается увеличение числа больных ОП. Основными причинами егоразвития считают злоупотребление алкоголем, а также желчекаменную болезнь.Основным осложнением острого панкреатита, приводящим к серьезным, тяжелымосложнениям и летальности является панкреонекроз, который возникает убольных ОП в 10-15 % случаев.Улучшение результатовлечения больных с ОП требует поиска новыхтехнологий и методик. Чему и посвящено настоящее исследование. Кроме того,остаются до конца не изученными вопросы , связанные с изменением слизистойверхних отделов ЖКТ при различных формах ОП и панкреонекроза.При этом большинство клиницистов, занимающие этой проблемой неуделяют должного внимания медикаментозной защите слизистой оболочкижелудка и ДПК.
В литературе имеются лишь единичные сообщения о состояниислизистой оболочки желудка, пищевода и ДПК у больных панкреонекрозом. Восновном, исследование проводились у больных с хроническим панкреатитом,поэтому изучение состояния слизистой оболочки ЖКТ при различных формахпанкреатита имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение.В основу работы были положены результаты обследования и лечения 297больных , которые поступили в ГКБ №15 им. О.М. Филатова с 2013 по 2017 год.Все больные были разделены на две основные группы , В первую группу вошлибольные с острым панкреатитом 207 человек , а во вторую пациенты спанкреонекрозом ( 90 человек). При этом больные панкреонекрозом былиподразделены на 2 подгруппы ( пациенты со стерильным и инфицированнымпанкреонекрозом .Диагноз острого панкреатита, панкреонекроза был подтвержден наоснованииклиническойкартинызаболевания,данныхлабораторныхисследований, результатов УЗИ, КТ с болюсным контрастированием.
Кроме того,99.. больных поступили в клинику на фоне выраженной картины механическойжелтухи с цифрами билирубина от 57 мкмоль/л до 675 мкмоль/л.Всем больным, не зависимо от характера поражения ПЖ, была выполненаэзофагогастродуоденоскопия,Результатыэндоскопическогоисследованияпроведены в сравнении в зависимости от характера поражения ПЖ и этиологиизаболевания.Присравнительноманализерезультатовэндоскопическогоисследования нами было отмечено, что наименьшие изменения слизистойоболочки верхних отделов ЖКТ, были диагностированы у пациентов с острымпанкреатитом. Ни у одного пациента с ОП изменений со стороны слизистойоболочки пищевода обнаружено не было. В желудке преобладали явленияповерхностных воспалительных изменений , у 8,7% он сочетался с единичнымиэрозиямии геморрагиями слизистой оболочки дистальных отделов желудка.Наиболее характерными изменениями ДПК были : деформация и сдавлениекишки из вне с нарушением ее просвета , множественные лимфангиоэктазии,напоминающими вид «манной крупы» , а так же выраженный отек и локальнаягиперемия особенно верхне-горизонтальной и нисходящей частей ДПК.
( 26,1%)У больных с билиарной этиологией ОП отмечено увеличение и деформацияпродольной складки ДПК ( 27,5%), а также явления папиллита (45%)Более выраженные изменения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТбыли диагностированы у больных панкреонекрозом . Следует отметить, что в100% случаев имелись изменения слизистой оболочкипри этом более грубыеизменения были отмечены у больных с инфицированным ПН.По характеру изменений слизистой оболочки можно было судить о тяжестипанкреонекроза и степени интоксикации.Так только у больных с ПН ( 22,3%) были диагностированы явленияэзофагита, которые сопровождались множественными эрозиями с резкойгиперемией оболочки пищевода , что косвенным образом говорило о нарушенииперистальтики ЖКТ.
При сравнении изменений слизистой желудка у больныхстерильным и инфицированным ПН четко прослеживалась взаимосвязь характеравоспалительных, эрозивных поражений желудка в зависимости от вида100панкреонекроза. Так при стерильном панкреонекрозе в у 18,5 % имелисьэрозивные изменения слизистой оболочки желудка. При гастроскопиидиагностированы единичные эрозии диаметром до 3 мм ( 4%) в антральномотделе желудка, а также множественные эрозии диаметром от 3-10 мм вантральном и пилорическом отделах желудка (14,5%).
При дуоденоскопиинаибольшее изменения отмечены на уровне луковицы и верхне- горизонтальнойчасти ДПК , которые были представлены в виде выраженной деформациипросвета , нарушения рельефа слизистой оболочки , а также поверхностныхсливающихся эрозий , которые часто необходимо было дифференцировать споверхностными язвами. Подобные изменения были отмечены у 85,4 % больных .При инфицированном панкреонекрозе были более выраженные изменениясо стороны желудка, а именно у 25 (69%) пациентов отмечался отек слизистойоболочки, более выраженные складки, гиперемированные с эрозиями.
(3.8) Также в более половине случаев отмечалось оттеснение извне просвета желудка, чтодеформируя желудок затрудняло осмотр в 58,3% случаев. . У пациентов II Bгруппы было отмечено зияние привратника в 8 (23%) случаев , а также выявленаязва до 1 см в области антрального отдела в 1 (2,8%) случае. Дуоденогастральный рефлюкс наблюдался в 64% случаев во IIB группе.Во IIB группе визуализировались в 3 случаях (9 % ) острые язвы, которыелокализовались в луковице двенадцатиперстной кишки. По форме язвы былиовальные,диаметромдо5-8мм,располагались,какправилонагиперемированной, отечной, легко ранимой слизистой ( рис.3.9).
В одном случаебыли обнаружены множественные ( три ) острые язвы двенадцатиперстнойкишки.Таким образом по характеру изменений слизистой пищевода, желудка иДПК можно косвенным образом судить о степени поражения ПЖ . Кроме того,полученные данные позволяют рекомендоватьприем соответствующейпротивоязвенной и противовоспалительной терапии, направленную на защитуслизистой оболочки ЖКТ, а так же препаратов, стимулирующих перистальтикужелудка и ДПК.101Полученные результаты крайне важны не только с научной , но и впрактической работе по лечении больных ОП.При анализе 60 больных , с ущемленными конкрементами сфинктера Оддимы обратили внимание, что в 60 % случаев у пациентов развивается ОП.
А у40% пациентов изменений со стороны ПЖ невыявлено . В своей работе мыпопытались установить причины развития острого билиарного панкреатита убольных механической желтухой связанные с УК сфинктера Одди. С этойцелью этих больных мы разделили на 2 группы : больные без поражения ПЖ(40%) и пациенты с ОП ( 60%) .У всех больныхбыла МЖ (билирубин от 120 до 546 мкмоль/л ). Припоступлении всем больным было выполнено УЗИ исследование на которомизучалось состояние внепеченочных ЖП , а также ПЖ. Всем больными диагнозущемленного конкрементабыл установленпри дуоденоскопии . Диагнозущемленногоставилипациентам,конкрементаэндоскопическом исследованиитолькоукоторыхприиз отверстия папиллы был виден участокконкремента. Если камень визуально не определялся, то в исследуемую группубольных этих пациенты не вошли.
Всем больнымдиагноза, была выполненаПринципиальным отличиемсразу после установкипапиллотомия с экстракцией конкрементов.при ущемленном конкрементебольных холедохолитиазом, мы считаем являетсяв отличие отвыполнение папиллотомииигольчатым папиллотомом без предварительно выполненнойхолангиопанкреатографии.После экстракцииретрограднойвклиненного камня, у всехбольных отмечено активное поступление концентрированной желчи.
Из них у 33больных( 55%) желчь носила гнойный характер. Диагнозострого гнойногохолангита , в 100% случаев совпал с клинической картиной холангита. Важным спрактической токи зрения является обязательное проведение в последующемретрограднойхолангиографии,чтобыисключитьмножественныйхоледохолитиаз. , поэтому всем больным в истечении первых 24 часов послеудаления вклиненного камня была произведена холангиография на которой у 28%обнаруженыконкременты,потребовавшиелитэкстракциистандартной102технологией, без дополнительного рассечения папиллотомного отверстия.Прианализе больных у которых развился острый панкреатит на фоне ущемленногоконкремента нами было отмечено , что у 46,7 % в анамнезеимелись признакихронического панкреатита. В этой же группе больных , поражения ПЖ в 100 %сочеталось с гнойным холангитом.Кроме того, развитие ОП напрямую было связано со временем проведениядекомпрессии ЖПот начала заболевания.произведена литэкстракция в первые часовТак у пациентов, которымот момента поступления, Опнаблюдался в 1,8 % случаев, а при проведении эндоскопический операции послеболее 12 часов в 55,6 % случаев.
При анализе уровни билирубина сывороткикрови на развитие ОП нами было отмечено, что отсутствовала зависимостьгипербирубинемии и ОП.Таким образом на основании полученных результатов, мы пришли кзаключению, что ОП на фоне МЖ , обусловленной ущемленным конкрементомсфинктера Одди, зависит отналичие хронического панкреатита в анамнезе,развитие ОГХ и времени декомпрессии ЖП. Учитывая эти показатели , особопристальноевниманиенужноуделятьэтимбольным,схроническимпанкреатитом в анамнезе, а также клиникой острого гнойного холангита иначинать профилактику ОП в дооперационном и послеоперационном периоде , ив ранние сроки проводить ЭПСТ.Эндоскопические ретроградные вмешательства при остром панкреатите ипанкреонекрозе были выполнены у 37 больных всего было произведено106манипуляций .Основными видами эндоскопических- вмешательств при ОПЯвилось ЭПСТ– 7, эндоскопическая литэкстракция – 11 и назобилиарноедренировнаие - 11.Основную группу больных составили пациенты с билиарнойэтиологией ОП.Основной задачей у этой группы больных явилосьвосстановление адекватного желчеоотока , и ликвидация гипертензии в ГПП.
Сэтой целью больным проводилиневозможностиудалениястентирование ЖПпапилловирсунготомию, а в случаяхкамней из гепатикохоледохаосуществлялипластиковыми дренажными трубками, при этом всегда103контролировали устье ГПП и поступление из него панкреатического секрета. У 8больных после ранее выполненной папиллотомиипо поводу папиллостенозаотмечено рубцовое сужение папиллотомного отверстия и развитие ОП. Наретроградных холангиограммах имелось расширение гепатикохоледоха до 1-15 мс тубулярным сужением в дистальной его части.Этим больным удалосьвыполнить репапиллотомию с увеличением диаметра папиллотомного отверстиядо 6 мм, при этом в отверстие стало активно поступать панкреатический секрет ,что привело к ликвидации гипертензии протоков ПЖ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
